Гестоз при беременности признаки и лечение

Признаки гестоза при беременности

Гестоз (более раннее название - поздний токсикоз беременных) относится к наиболее сложному разделу акушерской практики. Долгие годы гестоз при вынашивании ребенка занимает 2-3-е место в структуре причин материнской и перинатальной смертности, а также заболеваемости женщин (эндокринопатия, патология почек и сосудистой системы), а также новорожденных и детей (нарушение физического и нервно-психического развития, последствия перенесенной гипоксии).

По данным Министерства здравоохранения РФ (2001-2004), структура причин материнской смертности в целом по Российской Федерации за последние 5 лет практически не изменилась. Три четверти всех материнских потерь определяются тремя ведущими причинами: абортами, кровотечениями и токсикозами беременных.

1. Жалобы на повышенную потребность в жидкости (много пьет) и снижение количества выделяемой мочи, а также никтурию. Если ночью выделяется 25-30% от суточного диуреза, при гестозе ночной диурез составляет 35-40%.
2. Патологическая прибавка массы тела (скрытые отеки>). Беременная с 20 нед беременности прибавляет в массе тела не 50 г/сут - 350 г/нед, а 500-600 г/нед и более в сочетании со снижением диуреза. После соблюдения диеты, "разгрузочных" дней (которые многие пациентки переносят с трудом) диурез на какое-то время нормализуется, затем вновь снижается, что свидетельствует о скрытых отеках.
3. Хотя многие авторы подчеркивают, что отеки не всегда являются патогномоничными признаками начавшегося гестоза, тем не менее следует обратить внимание на утренние отеки вокруг глаз, в области нижних конечностей, которые нельзя отнести к гидростатическим.
4. Следует оценить изменение (повышение) артериального давления на небольшие психоэмоциональные раздражения ("гипертензия белого халата") и/или на небольшие физические нагрузки (тест с поворотом тела на правый бок в горизонтальном положении в течение 5 мин, тест с изменением положения: сесть, встать в течение 20 раз). У здоровой беременной артериальное давление практически не изменяется, когда появляется гестоз при беременности давление повышается на 15-20%.
5. Особо важное значение имеет повышение диастолического артериального давления (120/90 мм рт. ст.), что указывает на повышение периферического сосудистого сопротивления.
6. О нарушении микроциркуляции свидетельствует проба с поднятием рук над головой. В течение 20-30 с женщине предлагается поднять вверх руки и сжимать кисти в кулак, после чего руки опускаются. Побледнение конечностей, появление парестезии указывают на определенные нарушения периферического кровообращения.
7. Особое внимание следует уделять выявлению артериальной гипертензии по отношении к исходному артериальному давлению (до беременности, в ранние сроки гестации, в 10 нед беременности, когда артериальное давление должно быть самым низким за всю беременность).
8. Такие известные симптомы, как протеинурия, суточная потеря белка с мочой более 300 мг/сут, гипопротеинемия (содержание белка в плазме крови менее 65 г/л), являются более поздними симптомами уже развившегося гестоза, требующего госпитализации беременной в стационар.
9. Гестоз при беременности начинается с повышения проницаемости плаценты для нейроспецифических белков плода, что происходит в 22 нед гестации и позже, поэтому у женщины с факторами риска по развитию гестоза необходимо в 19-20 нед беременности провести полное обследование плода, а у матери - повторное гемостазиологическое исследование.
10. Повышение вязкости крови отражает гематокритное число. Если его нормальное значение во время вынашивания ребенка составляет 30-32%, то повышение от 33 до 42% считается патологическим (чем выше, тем хуже).
11. Периодически после 20 нед гестации необходимо измерять суточный диурез. Это может делать сама беременная женщина и результаты выпитой и выделенной жидкости предоставлять врачу.

С точки зрения доказательной медицины основные положения в диагностике гестоза следующие:

1. Одновременное повышение артериального давления и появление протеинурии после 20-й недели беременности.
2. Артериальное давление считают высоким, если при измерении каждые 6 ч получают следующие результаты:
• систолическое артериальное давление равно или выше 140 мм рт. ст.;
• диастолическое артериальное давление равно или выше 90 мм рт. ст.;
• систолическое артериальное давление увеличилось на 30 мм рт. ст. или более;
• диастолическое артериальное давление увеличилось на 15 мм рт. ст. или более.
3. Значительная суточная протеинурия (0,3 г/л или более).
4. Ранняя диагностика повышения артериального давления - задача женской консультации.
5. Обычно диастолическое артериальное давление в середине беременности снижается, поэтому в указанный период риск преэклампсии наименьший.

Диагностика гестоза при беременности

Во время беременности, особенно для выявления преэклампсии, определяют количество белка в суточной моче. Риск развития преэклампсии появляется с 20-й недели беременности:

• если протеинурия возникает в начале беременности, следует исключить заболевание почек;
• если в моче обнаружили белок, необходим бактериальный посев мочи;
• если в контрольном исследовании через 3 дня протеинурии не обнаруживают, то бывает достаточным во время визитов женщины к врачу (в женскую консультацию) проводить контрольные исследования мочи;
• если у беременной есть протеинурия, но нет никаких симптомов заболевания или отеков и ее артериальное давление в норме, необходимо провести исследование осадка мочи, креатинина сыворотки крови и белка в суточной моче. Если у пациентки есть гематурия или уровень креатинина достигает 90 мкмоль/л, женщину всегда необходимо проконсультировать у нефролога и госпитализировать в стационар.
• в начале беременности однократно нужно провести тест на наличие бактерий в моче у беременных, входящих в группы высокого риска (например, имеющих рецидивирующую инфекцию мочевых путей, угрозу преждевременных родов). Этот анализ проводят регулярно, равно как и бактериальный посев мочи. При бессимптомной бактериурии следует назначить лекарственную терапию.

Другие лабораторные исследования:

• Гематокритное число крови.
• Гемоглобин крови.
• АсАТ сыворотки крови.
• Количество тромбоцитов в крови.
• Содержание азота мочевины в крови.
• Гематокритное число может возрасти в связи со сгущением крови при преэклампсии.
• Увеличение активности аминотрансфераз в сыворотке крови, уменьшение количества тромбоцитов и увеличение содержания азота мочевины в крови отражают развитие в организме патологического процесса.

Лечение гестоза при беременности

Лечение среднетяжелых и тяжелых форм гестоза, длительное пролонгирование беременности, консервативная тактика ведения пациенток часто приводят к усугублению тяжести состояния у матери и плода, в том числе летальному исходу или рождению маловесного, слабого, больного ребенка, а иногда и к материнской летальности.

У здоровых женщин тяжелый гестоз при беременности тоже может возникнуть, но проявиться поздно - после 34 - 35 недели, у больных женщин - после 20-недельного срока гестации (чаще в 22- 24 нед). Этот вопрос остается загадкой, так как доказано, что достоверными морфологическими критериями гестоза являются признаки задержки (недостаточности) первой (в 6-8 нед) и главное второй (14-16 нед) волны инвазии цитотрофобласта в стенки маточно-плацентарных артерий [Милованов А. П., 1999], но клинические признаки гестоза (отеки, гипертензия, протеинурия) ни в I, ни во II триместрах беременности (до 20-недельного срока) не проявляются. Их возникновение до середины беременности свидетельствует об экстрагенитальном или нейроэндокринном заболевании, но не о гестозе. До 20-недельного срока гестации эклампсия никогда не возникает.

• В лечении гестоза поможет ограничение потребления поваренной соли и соблюдение режима с достаточным отдыхом.
• Лекарственную терапию назначают при повышении диастолического артериального давления до 100 мм рт. ст. и выше.
• При сахарном диабете или заболеваниях почек лекарственные препараты часто назначают уже при более низких значениях артериального давления.

Классификация гестозов беременных

Классификация комитета по терминологии при Американском обществе акушеров-гинекологов предлагает все клинические проявления гестоза, которые предшествуют потере сознания и судорожному припадку, обозначить собирательным термином "преэклампсия", сохранив судорожный коматозный припадок как "эклампсию". При этом не принимается во внимание весьма различное проявление основных клинических симптомов гестоза.

• отеки при гестозе могут быть выражены от легкой пастозности до анасарки;
• гипертензия - повышение артериального давления от 141/90 до 200/130 мм рт. ст.;
• суточная потеря белка с мочой от 300 мг до 10-20 г и более.

Эта классификация не учитывает главного - оценки степени тяжести гестоза.

Существующая и распространенная в России классификация гестоза включает выделение отдельных форм:

• водянка беременных,
• нефропатия беременных,
• преэклампсия,
• эклампсия..

Нефропатию предлагается разделить на 3 степени тяжести (легкая, средней тяжести, тяжелая). Но до настоящего времени неизвестно, являются ли они отдельными формами или стадиями единого патологического процесса. Целесообразно ли выделять водянку, если гестоз при беременности может начинаться с любого из известных симптомов и чаще всего это гипертензия.

По степени тяжести гестоза, а именно этот фактор является определяющим в тактике лечения и сроках родоразрешения, выделяют нефропатию. Но и тут нет единства. Одни специалисты выделяют две (легкая, тяжелая), другие - 3 степени тяжести (легкая, средняя, тяжелая). Некоторые авторы предлагают выделение четвертой доклинической стадии - "претоксикоз" (прегестоз). Однако все симптомы претоксикоза (чрезмерная сосудистая лабильность, повышение гидрофильности тканей, задержка жидкости в организме, снижение диуреза и патологическая прибавка массы тела) являются по сути ранними симптомами начавшегося гестоза.

Дискутабельным вопросом является кратковременность лечения гестоза легкой степени, его начальных стадий развития.

Как правило, при установлении диагноза гестоз пациентку из женской консультации направляют на стационарное лечение в родильный дом (реже - в дневной стационар). Однако лечение длится не более 7-10 дней, преобладают таблетированные препараты и парентеральные способы введения лекарств. Пациентку выписывают с нормальными показателями гемодинамики, но без учета развивающейся гиповолемиии, гиперкоагуляции, нарушения реологических свойств крови, расстройства микроциркуляции и других патогенетических особенностей гестоза.

Гестоз при вынашивании ребенка редко останавливается в своем развитии. Скорость его прогрессирования весьма различна. Профилактика и терапия легких форм гестоза может быть весьма успешной, но при более длительном и адекватном лечении.

Риск появления гестоза во время беременности:

• Сердечно-сосудистые заболевания (артериальная гипертензия и гипотония).
• Заболевания почек, печени, желудочно-кишечного тракта.
• Эндокринопатии: ожирение, сахарный диабет, заболевания щитовидной железы.
• Многоплодная беременность.
• Беременность у юных до 18 лет и первородящих позднего возраста старше 35 лет.
• Наследственная отягощенность (гестоз у матери).
• Аутоиммунные заболевания (антифосфолипидный синдром, системная красная волчанка).
• Хронические инфекции.
• Социальное неблагополучие (бедность, не регистрированный брак, плохие условия существования).