Вирусная инфекция у беременной: лечение, диагностика

Чем опасна вирусная инфекция у беременной?

При этом острые (первичные) вирусные инфекции могут приводить как к потере беременности, так и к рождению детей с различными нарушениями в развитии. Хронические (латентные инфекции), которые часто прогрессируют на фоне гестационной иммуносупрессии, редко приводят к порокам развития плода, однако частота патологии беременности (синдром потери плода, ФПН, синдром задержки плода) коррелирует с таковой при острых вирусных заболеваниях. Причины этого кроются в способности вирусов поражать ткани плаценты с развитием эндотелиопатий и нарушением местного иммунитета.

Вирусы, поступившие в ранее неинфицированный организм, проникают внутрь клеток и начинают активно реплицироваться. Внутриклеточное проникновение вирусов обусловлено взаимодействием гликопротеидов вирусной оболочки с рецепторами клетки-мишени. В результате оболочка вируса сливается с клеточной мембраной - вирус "раздевается", и обнажившийся вирусный капсид проникает в клетку. В дальнейшем начинается процесс репликации ДНК или РНК вируса, результатом которого является формирование дочерних вирусных частиц. Последние, выходя из инфицированной клетки, "покрываются" внешней оболочкой. При этом внешняя оболочка вирионов образуется при участии клеточной мембраны поврежденной клетки. Дочерние вирионы, покинув инфицированную клетку, взаимодействуют с рецепторами соседних, еще неповрежденных клеток, повторяя описанный выше процесс.

Диагностика

Алгоритм обследования как при первичной (острой), так и при хронической (латентной) вирусной инфекции у беременной заключается в следующем.

Вирусная инфекция у беременной на первом этапе обследования: двукратно определяют титры IgM и IgG в крови больной, что позволяет диагностировать инфекцию и провести дифференциальную диагностику между первичной и повторной инфекцией. Серологические тесты являются наиболее точными, так как при многих, особенно латентных вирусных инфекциях, вирусологические методы диагностики оказываются неэффективными или же диагностика бывает затруднена в результате технологических сложностей выращивания вируса на культуральных средах.

Серологическая диагностика первичной вирусной инфекции основывается на выявлении сероконверсии (появлении специфичных IgM и IgG) или четырехкратном приросте специфических IgG в парных сыворотках с интервалом в 3 - 4 нед. Выявление IgA не является диагностически значимым, так как при некоторых инфекциях (краснуха) они появляются при первичном инфицировании, тогда как при других (ЦМВ-инфекция) они выявляются далеко не всегда.

Вирусная инфекция у беременной всегда диагностируется на основании исследования парных сывороток с интервалом в несколько недель. При однократном исследовании не всегда возможно дифференцировать первичную инфекцию от вторичной, так как выявление специфических IgM возможно при:

• рецидивирующих латентных инфекциях с большим интервалом ремиссии;
• различных перекрестных реакциях с другими инфекциями (как в случае ВПГ- и ЦМВ-инфекций, краснухи);
• неспецифической поликлональной активации иммунной системы;
• сохранении IgM в крови на протяжении месяцев и даже лет после перенесенной первичной инфекции.

Еще одним важным серологическим тестом для дифференциальной диагностики первичной или хронической инфекции является определение не только титра IgG, но и степени активности антител. Если развивается острая вирусная инфекция, то ее степень активности увеличивается в несколько раз при исследовании парных сывороток с интервалом в несколько недель. При этом вирусная инфекция может иметь различную скорость созревания антител: например, при ЦМВ-инфекции активность антител достигает максимума в течение нескольких месяцев, а при краснухе этот период занимает интервал меньше одного месяца.

Лечение вирусной инфекции при беременности

Если у беременной будет диагностирована острая вирусная инфекция, то тактика ведения больной будет зависеть от вида инфекции, срока беременности, других сопутствующих вирусных инфекций, течения беременности и состояния беременной. В некоторых случаях для подтверждения инфицирования плода рекомендуется проведение амниоцентеза. Также инфицирование плода может быть подтверждено с помощью обнаружения специфических IgM при проведении кордоцентеза. Проведение кордоцентеза возможно лишь после 22 нед гестации и показано в основном при подозрении на внутриутробную краснуху через 6 нед после сероконверсии у матери. Специфичность этого исследования при краснухе составляет 100%, при других вирусных инфекциях значимость его не столь высока, и специфичность составляет около 50-60%.

Если будет установлен диагноз вторичная (патентная) вирусная инфекция у беременной, то риск ВУИ плода при многих инфекциях невелик, а в случае его передачи плоду процент внутриутробного поражения плода также низок. Главной проблемой при хронических вирусных инфекциях становится поражение фетоплацентарного комплекса с нарушением иммунологической и реологической функций плаценты. Поэтому ведение таких пациенток должно быть направлено на оптимизацию функционирования фетоплацентарной системы и на профилактику угрозы прерывания беременности.

Ведение беременных с вирусной инфекцией в I триместре:

• Обследование на ВИЧ, HBsAg, HCV, IgM и IgG к ВПГ, IgM и IgG к ЦМВ, IgG к вирусу краснухи.
• Обследование партнера на ВИЧ, HBsAg, HCV, IgM и IgG к ВПГ, IgM и IgG к ЦМВ с целью определения дискордантных пар.
• При HBsAg-носительстве, HCV-носительстве рекомендовано проведение анализов на все маркеры вирусных гепатитов, а также и печеночных проб.
• При развитии угрозы самопроизвольного выкидыша показана соответствующая гормональная сохраняющая терапия (эстрофем/микрофоллин; дюфастон/утрожестан; дексаметазон/преднизолон).
• При развитии острой инфекции или активации хронической латентной инфекции с выраженным приростом титра антител (более чем в 3-4 раза) показано введение препаратов иммуноглобулина: поливалентного иммуноглобулина для внутривенного введения или специфических (цитотект, варитект, антикраснушный, противокоревой, антигриппозный иммуноглобулины, гепатект и т. д.).
• При заболевании краснухой рекомендовано прерывание беременности.

Ведение беременных с вирусной инфекцией во II триместре:

• Обследование на ВИЧ, HBsAg, HCV, IgM и IgG к ВПГ, IgM и IgG к ЦМВ, IgG к вирусу краснухи.
• При HBsAg-носительстве, HCV-носительстве рекомендовано проведение анализов на все маркеры вирусных гепатитов и исследование печеночных проб.
• При угрозе позднего самопроизвольного выкидыша показана терапия по общепринятой методике.
• При остром инфицировании беременной или реактивации хронической латентной инфекции, признаков внутриутробного инфицирования - введение специфических (цитотект, варитект, антикраснушный, противокоревой, антигриппозный иммуноглобулины, гепатотект), с 20 нед применяют свечи "виферон-1".
• При острой ВПГ-инфекции, ЦМВ-инфекции, VVZ-инфекции возможно применение ацикловира.
• При подозрении на внутриутробное инфицирование при ЦМВ-инфекции, WZ-инфекции, парвовирусной инфекции рекомендован амниоцентез и кордоцентез для подтверждения инфицирования плода.
• При внутриутробном инфицировании парвовирусной инфекцией и развитии гемолитической болезни плода показана внутриутробная трансфузия.
• При выявлении пороков развития плода должно быть предложено прерывание беременности.
• При выявлении у беременной краснухи до 16 нед может быть предложено прерывание беременности.
• В 14-16 нед следует провести курс профилактики развития фетоплацентарной недостаточности (антиагреганты - трентал, курантил; актовегин, витамины, эссенциале, Магне В6).

Ведение беременных с вирусной инфекцией в III триместре:

• Обследование на ВИЧ, HBsAg, HCV, IgM и IgG к ВПГ, IgM и IgG к ЦМВ.
• При HBsAg-носительстве, HCV-носительстве рекомендовано обследование на все маркеры вирусных гепатитов и исследование печеночных проб.
• При развитии угрозы преждевременных родов показана сохраняющая терапия (токолитики, препараты магния).
• В случае развития острой инфекции или активации хронической латентной инфекции, признаков внутриутробного инфицирования рекомендуется введение препаратов иммуноглобулина, применение свечей "виферон-2", КИП-ферон.
• При острой ВПГ-инфекции, ЦМВ-инфекции, инфекции целесообразно применение ацикловира.
• Следует проводить курсы профилактики/лечения фетоплацентарной недостаточности (антиагреганты - трентал, курантил; антикоагулянты - фраксипарин; актовегин, витамины, эссенциале, Магне В6).
• При генитальном герпесе за 2-3 нед до предполагаемых родов необходимо провести супрессивную терапию ацикловиром, накануне родов - мазок на ВПГ методом ПЦР из шеечного канала для решения вопроса о методе родоразрешения.

Общие принципы ведения родов у пациенток с вирусными инфекциями:

• При генитальном герпесе, ЦМВ-инфекции, гепатите В, гепатите С, ВИЧ-инфекции следует по возможности предотвратить проведение любых акушерских операций, травмирующих кожу плода.
• При генитальном герпесе, ЦМВ-инфекции, гепатите В, гепатите С, ВИЧ-инфекции по возможности необходимо уменьшить продолжительность безводного промежутка менее 6 ч.

Профилактика вирусной инфекции при беременности

Необходимо проводить профилактику кровотечения при развитии ДВС-синдрома (особенно в случае гепатита В и гепатита С).

Исследование пуповинной крови плода показано:

• при генитальном герпесе у беременной на IgM и IgG к ВПГ и антиген ВПГ;
• при ЦМВ-инфекции на IgM и IgG к ЦМВ и антиген ЦМВ также исследуются слюна и моча новорожденного на антиген ЦМВ;
• при развитии ветряной оспы в последнюю неделю перед родами - на IgM и IgG к WZ и антиген WZ;
• при гепатите В на маркеры HBV;
• при гепатите С на маркеры HCV;
• при ВИЧ-инфекции на маркеры ВИЧ.

Общие принципы ведения послеродового периода у пациенток с различными вирусными инфекциями:

• Рассмотреть необходимость назначения антибиотиков широкого спектра действия в профилактических дозах в течение 3-7 дней с целью профилактики инфекционно-воспалительных осложнений в послеродовом периоде.
• Новорожденным от матерей с гепатитом В сразу после родов вводится гепатект и проводится вакцинация против гепатита В в первые 12 ч жизни.
• Новорожденным от матерей, заболевших ветряной оспой в последние 10 дней перед родами, вводится варицеллон внутримышечно или варитект внутривенно, ребенок изолируется на период карантина.
• Новорожденным от матерей, заболевших корью перед родами, вводится противокоревой иммуноглобулин, ребенок изолируется от матери на период карантина.
• Запретить грудное вскармливание матерям с ВИЧ-инфекцией, если ребенок интактен, с гепатитом Если ребенок не привит.

Вакцинация

В зависимости от наличия факторов риска у женщин, планирующих беременность, возможно использование следующих вакцин:

• WZ-вакцина для не болевших ветряной оспой;
• вакцина от гепатита В;
• вакцина от краснухи для не болевших краснухой;
• вакцина от кори и паротита для не болевших этими заболеваниями;
• вакцина от гриппа в осенне-зимний период;
• вакцина от полиомиелита при поездках в эндемичные зоны, если последняя вакцинация проводилась более 10 лет назад;
• вакцина против ВПГ при наличии тяжелых форм генитального герпеса.

При случайной вакцинации на ранних сроках беременности живыми аттенуированными вакцинами это не является показанием для ее прерывания.

Показания к прерыванию беременности, если диагностирована вирусная инфекция:

• Абсолютные показания к прерыванию беременности при вирусных инфекциях.
• краснуха до 16 нед беременности;
• развитие у беременной тяжелых форм хронического активного гепатита или цирроза печени при гепатитах В и С;
• наличие тяжелых отечных форм гемолитической болезни плода при парвовирусной В19-инфекции;
• возникновение у беременной тяжелых форм WZ-пневмонии.

Относительные показания к прерыванию беременности при вирусных инфекциях:

• первичный генитальный герпес на ранних сроках беременности;
• первичная ЦМВ-инфекция на ранних сроках беременности;
• ВИЧ-инфекция;
• ветряная оспа в первые 20 нед беременности.