Генитальный герпес при беременности: лечение, рецидив

Лечение генитального герпеса при беременности на ранних сроках

Генитальный герпес при беременности не передается малышу, т.к. он отлично защищен, но, его нужно сразу же искоренять с появлением первых симптомов.

Схема лечения этого заболевания следующая:

Лечение в первом триместре беременности:

• Противовирусная терапия: только при диссеминированной ВПГ-инфекции - ацикловир внутривенно капельно;
• Иммунокоррекция: нормальный человеческий иммуноглобулин 25 мл внутривенно капельно 3 раза через день;
• Местная терапия генитального вируса: анилиновые красители (бриллиантовый зеленый);
• Контроль: через 4 нед - цервикальный соскоб на ВПГ (ПЦР).

Лечение во втором триместре беременности:

• Противовирусная терапия: только при диссеминированной ВПГ-инфекции - ацикловир внутривенно капельно;
• Иммунокоррекция: для лечения генитального герпеса нормальный человеческий иммуноглобулин 25 мл внутривенно капельно 3 раза через день, свечи "Виферон-1" 2 раза в сутки ректально 10 дней;
• Местная терапия: крем "Ацикловир" от генитального вируса до 6 - 8 раз в сутки;
• контроль: через 4 нед - цервикальный соскоб на ВПГ (ПЦР).

Лечение в третьем триместре беременности:

• Противовирусная терапия: ацикловир для лечения генитального вируса по 200 мг 4 раза в сутки 2-3 нед;
• Иммунокоррекция: нормальный человеческий иммуноглобулин 25 мл внутривенно капельно 3 раза через день, свечи "Виферон-2" 2 раза в сутки ректально 10 дней;
• Местная терапия: крем "Ацикловир" при генитальном герпесе до 6 - 8 раз в сутки;
• контроль: через 4 нед - цервикальный соскоб на ВПГ (ПЦР).

Для уменьшения числа кесарева сечения, когда диагностирован генитальный герпес при беременности можно рекомендовать супрессивную терапию ацикловиром накануне родов, рекомендуемые дозы ацикловира обеспечивают высокую степень безопасности для плода. Лечение беременных, у которых диагностирован генитальный герпес в третьем триместре беременности дозами ацикловира по 200 мг 4 раза в сутки в течение 2-3 нед перед родами значительно сокращает число оперативного родоразрешения. Такая терапия тем более оправдана, что ВПГ-диагностика накануне родов не всегда может быть быстро осуществлена, и нередко врач получает результаты исследования уже после состоявшихся родов.

Кроме применения Ацикловира, в родах всем роженицам с генитальным герпесом рекомендуется обработка половых путей противовирусными препаратами (раствор полудана), ограничение числа влагалищных исследований в родах и запрещение использования любых акушерских операций (амниотомия, наложение электродов на головку плода и так далее). При осмотрах беременных в III триместре и рожениц обязательно проверяют, нет ли характерных высыпаний на половых органах.

Герпес во время родов

Если появился генитальный герпес при беременности, то беременных со свежими высыпаниями родоразрешают путем кесарева сечения. Показаниями к кесареву сечению также являются:

1. Первичное инфицирование женщины в последний месяц беременности (отсутствие в крови защитного уровня противогерпетических антител);
2. Наличие высыпаний накануне родов;
3. Выделение ВПГ из канала шейки матки накануне родов;
4. тяжелое течение рецидивирующей инфекции с наличием резистентности к препаратам ацикловира;
5. Преждевременное излитие околоплодных вод (более 8 ч безводного промежутка) при указании в анамнезе на наличие высыпаний ВПГ или бессимптомного выделения ВПГ в последний месяц беременности.

За 10-14 дней до проведения кесарева сечения чтобы вылечить генитальный герпес при беременности назначают ацикловир в супрессивных дозах, так как даже оперативные роды полностью не предотвращают интранатального заражения плода ВПГ-инфекцией. В случае же проведения влагалищного родоразрешения при всех вышеперечисленных условиях новорожденным сразу после рождения назначают лечебные дозы ацикловира внутривенно. Ребенка изолируют до выздоровления матери, для исключения инфекции новорожденного наблюдают в течение 12- 14 сут. Если нельзя исключить заражение генитальным вирусом ребенка в родах, у новорожденного проводят серологические исследования методом ПЦР, анализ мочи и кала, а также отделяемого из глаз и зева. В послеродовом периоде рекомендуется обязательное грудное вскармливание новорожденных вне зависимости от вида герпетической инфекции у матери, так как грудное молоко является источником противогерпетических антител, даже при выявлении в нем антигена ВПГ.

Исходы перинатального инфицирования плода

При первичном герпесе во время беременности - 50% детей, а при рецидивах генитального герпеса только 5% детей рождаются с признаками очагового или генерализованного герпеса. Частота неонатального герпеса, по разным данным, составляет от 1:2500 до 1:60 000 живорожденных. Его проявления выражены в различной степени. Самая низкая степень классифицируется как локализованная форма с поражением кожи, глаз и рта (20-40% случаев неонатального герпеса, без лечения у 50-70% новорожденных может перейти в генерализованную форму или в энцефалит, часто имеет рецидив на 1-м году жизни). Более отягощенной формой является поражение ЦНС - герпетический энцефалит (около 30% неонатального герпеса, начало клинических признаков - на 2-3-й неделе жизни, у 40-60% больных отсутствуют специфические высыпания на коже и слизистых оболочках). При развитии энцефалита летальность составляет 50%, у выживших детей велик риск развития дальнейших нарушений со стороны ЦНС. Наилучший прогноз при генитальном вирусе наблюдается при локализованной форме, только 7 детей страдают в дальнейшем от неврологических и других осложнений. И третья, самая тяжелая форма - диссеминированное заболевание с вовлечением многих органов, таких как печень, легкие, различные железы и головной мозг (составляет около 20-50% случаев неонатального вирусного заболевания, начало - на 5- 10-й день жизни, клинические симптомы неспецифичны и напоминают неонатальный сепсис). При этой степени тяжести заболевания смертность при беременности повышается до 90%, а выжившие дети имеют те или иные осложнения. При наличии ВПГ-1 прогноз для жизни и здоровья лучше, чем при ВПГ-2-инфекции. ВПГ-1-инфекция обычно проявляется в виде локализованной формы неонатального герпеса. ВПГ-2 чаще вызывает развитие диссеминированной формы инфекции и герпетического энцефалита.

Для профилактики развития перинатального герпеса всем новорожденным сразу после рождения необходимо исследовать пуповинную кровь на наличие ВПГ в крови, а также определить титр противогерпетических антител и сравнить с таковым у матери. При выявлении у ребенка антигена ВПГ или антител IgM, а также при превышении уровня антител IgG у матери следует диагностировать неонатальный герпес и начать проводить противогерпетическую и иммуностимулирующую терапию (иммуноглобулин). Терапию неонатального герпеса проводят ацикловиром в дозе 5 мг/кг массы тела каждые 8 ч в течение 10 дней, ребенка обязательно госпитализируют.

При развитии у ребенка в первые 6 недель жизни симптомов энцефалита или септицемии всегда надо заподозрить неонатальный герпес и проводить соответствующие исследования. Кроме того, даже при отсутствии лабораторного и клинического подтверждения этого заболевания в возрасте 1 мес необходимо повторить исследования на обнаружение ВПГ и определение титра IgM и IgG в крови ребенка. В случае обнаружения IgM или 3-4-кратного возрастания титра IgG следует также диагностировать неонатальный герпес.

При подтверждении перинатального герпеса на протяжении 3 недель проводится непрерывная терапия путем внутривенного введения Ацикловира независимо от формы герпеса. При правильном назначении терапии летальность от диссеминированной формы инфекции составляет 50%, при герпетическом энцефалите - 14% и не отмечается при локализованной форме инфекции.

Таким образом, при перинатальном герпесе можно выделить следующие основные положения.

• При первичном инфицировании у беременной манифестация перинатального герпеса происходит в 50% случаев.
• При рецидиве герпеса у беременной манифестация перинатального герпеса происходит в 5% случаев.

Отмечаются следующие клинические формы перинатального герпеса:

• локальная форма с поражением кожи и слизистых оболочек (кожа, глаза, ротовая полость);
• локальная форма с поражением ЦНС (энцефалит);
• диссеминированная форма (гепатит, энцефалит, пневмония).

Влияние генитального герпеса на плод

Самые тяжёлые последствия могут наблюдаться после первичного инфицирования генитальным герпесом во время беременности. В такой ситуации вирус оказывает разрушительное воздействие на плод.

• Если генитальный герпес при беременности появился в первой половине, то риск выкидыша возрастает в 3 раза, в остальных случаях ребёнок может родиться с уродствами.
• При заражении генитальным герпесом во второй половине беременности у плода могут развиться врождённая вирусная пневмония, пороки сердца, микроцефалия и другие заболевания.

Степень риска заражения генитальным герпесом плода обусловливается тяжестью течения болезни у матери. Значительную роль играет и продолжительность прохождения ребёнка через родовые пути.

Диагностика

В целом диагноз генитального герпеса у беременной женщины устанавливают по клинической картине. Герпес половых органов можно заподозрить при появлении характерных высыпаний. Для идентификации вируса при беременности применяют метод ПЦР. При помощи специфических тестов на антитела к ВПГ-1 и ВПГ-2 можно доказать первичную герпетическую генитальную инфекцию по результатам сероконверсии. В течение 1 - 2 нед относительно медленно повышаются титры IgG-антител, что не всегда происходит с титрами IgM- и IgA-антител. При возвратном герпесе с клиническими симптомами или без таковых антитела часто ведут себя обычно, поэтому в диагностическом плане они ценности не представляют. В сомнительных случаях реактивации герпеса необходимо проводить ПЦР-диагностику.

Профилактика вертикальной передачи ВПГ-инфекции:

• Всех беременных во время первого посещения следует опросить, был ли у них или у их партнеров когда-нибудь генитальный герпес;
• При отсутствии эпизодов генитального герпеса рекомендуется использование презерватива во время половых контактов во время беременности и воздержание от половых контактов во время рецидива герпеса у партнера;
• Беременную следует предупредить о риске заражения ВПГ-1 в результате орогенитальных контактов;
• Накануне родов необходимо провести тщательный осмотр наружных половых путей с целью исключения клинических признаков герпетической инфекции;
• В постнатальном периоде следует ограничить контакт с персоналом, родственниками с активным лабиальным герпесом в связи с потенциальной передачей вируса новорожденному.

Таким образом, основными положениями профилактики перинатального герпеса являются:

Выявление беременных с риском вертикальной передачи ВПГ:

• Лабораторное подтверждение генитальных поражений у женщин, планирующих беременность;
• Герпетический серологический статус беременных;
• Тщательное клиническое исследование родовых путей для выявления возможных очагов герпеса.

Ведение беременности и родов при риске вертикальной передачи:

• У женщин с первичным эпизодом герпеса менее чем за 6 недель до родов необходимо плановое кесарево сечение;
• С 36 нед беременности возможно применение ацикловира при генитальном герпесе в супрессивных дозах;
• Диссеминированная и тяжелая первичная материнская инфекция требует терапии ацикловиром независимо от срока беременности;
• Вопрос о проведении кесарева сечения при реактивации инфекции должен решаться индивидуально.

Ведение новорожденных при риске вертикальной передачи ВПГ:

• При естественных родах и наличии проявлений генитального герпеса у матери новорожденные подлежат дополнительному обследованию и проведению профилактической терапии ацикловиром.