Боль в суставах - психофизиологическое состояние, возникающее в результате воздействия сверхсильных или разрушительных раздражителей, вызывающих органические или функциональные нарушения в организме. В более узком смысле боль (dolor) - субъективно тягостное ощущение, возникающее в результате воздействия указанных раздражителей. Возникновение боли определяется двумя основными механизмами: раздражением свободных нервных окончаний (ноцицепторов) медиаторами, высвобождающимися при повреждении тканей (воспаление, травма, ишемия и др.), и/или патологическими нарушениями в нервной системе.
Виды боли суставов
С клинической точки зрения важно выделять два вида боли суставов: острую и хроническую. Они имеют различные патофизиологические механизмы развития и подходы к лечению. Развитие острой боли суставов связано с повреждением тканей. Длительность острой боли определяется временем действия повреждающего фактора. Острая боль суставов чаще носит локальный характер, всегда эмоционально окрашена, что придает ей индивидуальный характер.
Препараты для обезболивания суставов
Обезболивание суставов при острых болях
Таблица 1. Ступенчатый подход к обезболиванию (в соответствии с рекомендациями ВОЗ)
| Выраженность боли | Препараты | |
| I | Слабой и средней интенсивности | НПВП и ННА |
| 1-а | Парацетамол | |
| 1-6 | Парацетамол и/или НПВП | |
| 1-в | Потенцирование обезболивающего эффекта ННА и НПВП «седативными» средствами*. | |
| II | Выраженная интенсивность | Опиоидные средства со смешанным типом действия или частичные агонисты в комбинации с НПВП и/или ННА |
| III | Крайней интенсивности | Сильнодействующие наркотические анальгетики |
Примечание: ННА - ненаркотические анальгетики, применяются для обезболивания болей в суставах. Средства, применяемые на более высоких ступенях обезболивания, можно (рекомендуется) сочетать с препаратами более низких ступеней.
* Выбор "седативных" средств в рекомендациях ВОЗ не регламентируется, однако указывается, одними из наиболее доступных, достаточно безопасных и эффективных являются амитриптилин и финлепсин.
Хроническая боль суставов
Хронической называется боль в суставах, которая перестала зависеть от основного заболевания или повреждающего фактора и длится более 3 месяцев. Главное отличие хронической боли в суставах определяется не временным фактором, а в большей степени ее зависимостью от комплекса психологических расстройств. Особую роль в возникновении хронической боли суставов играет депрессия, нередко протекающая скрыто и не осознаваемая пациентом. Общей основой для формирования хронических алгических и депрессивных проявлений служит недостаточность монаминергических и, особенно, серотонинергических механизмов. Это положение подтверждает высокая эффективность антидепрессантов при терапии хронической боли.
Обезболивание при болях в суставах
ВОЗ постоянно возвращается к проблеме боли суставов, оптимизируя ее лечение. Первые рекомендации ВОЗ касались в основном обезболивания боли при онкологических заболеваниях, и позже были расширены на многие другие состояния, сопровождающиеся болью. При выборе анальгетиков для обезболивания эксперты ВОЗ ориентируются на наиболее доступные, безопасные и достаточно эффективные средства. Выбор метода фармакологического воздействия при болях обосновывается глубоким анализом специально организованных исследований.
Рекомендации ВОЗ по обезболиванию болей суставов
Рекомендуется ступенчатый подход к купированию боли.
Основной принцип рекомендаций заключается в назначении оптимальной дозы и комбинации лекарственных средств для обезболивания суставов, в зависимости от выраженности болевого синдрома.
На первой ступени при боли слабой и средней интенсивности обезболивание проводится с применением НПВП и ННА для суставов. Такая терапия чаще используется по поводу зубной, головной, мышечной боли, артралгиях, болях в костях и спине, альгоменоррее и постоперационных болях.
Многочисленные масштабные исследования показали, что в большинстве случае при боли в суставе, по поводу которой больные обращаются к врачу, достаточно применение этих не дорогих высоко безопасных препаратов. Объяснение больному цели лечения и обезболивания суставов, соблюдение правил хронотерапии и фармакоэкономики позволяет в большинстве случаев достигнуть положительного эффекта обезболивания. Опять таки: данный подход четко соответствует традиции медицины - «не навреди».
На второй ступени для обезболивания суставов включают опиоидные средства, проявляющие слабую опиатную активность для обезболивания острых болей суставов. Необходимо отметить, что опиоиды назначают совместно со средствами 1 ступени - с ННА, НПВП и седативными средствами. В случаях сочетанного применения анальгетиков с различным механизмом действия, дозы опиоидных средств удается снизить на 20-60%, т.е. проявляется опиоидсберегающий эффект. Некоторые авторы на второй ступени рекомендуют применять трамадол и кетанов для обезболивания.
На третьей ступени для обезболивания суставов применяют сильнодействующие наркотические анальгетики, которые остаются в обезболивании сильной острой боли основной группой лекарственных средств. Обладая выраженным анальгетическим действием, они используются при боли суставов травматического происхождения, у пациентов со злокачественными новообразованиями, в послеоперационном периоде. На этой ступени также для обезболивания суставов применяется комбинированная терапия с НПВП и ННА. Этим достигается хороший обезболивающий эффект с уменьшением дозы опиоидов и замедлением формирование наркотической зависимости.
Примечание авторов ВОЗ неоднократно рекомендовала ограничить применение анальгина для обезболивания, что сделано во многих странах. В этом плане хотим обратить внимание, что многие официальные комбинированные препараты с анальгетической активностью, применяемые в РФ и Украине, содержат высокие дозы анальгина (метамизол). Поэтому мы рекомендуем ограничить применение этих препаратов в ревматологии для обезболивания суставов.
