Симптомы артроза суставов кистей рук
Геберденовские узелки при артрозе
Артроз дистальных межфаланговых суставов пальцев кисти (геберденовские узелки) представляет собой одну из наиболее частых локализаций первичного артроза, обычно поражает женщин, особенно в климактерическом и постклимактерическом периодах. Геберденовские узелки считаются ранним проявлением первичного генетически обусловленного полиартроза кистей рук, который одновременно связывают с перегрузкой дистальных межфаланговых суставов мелкой и напряженной работой.
В данном случае симптомы артроза суставов кистей рук лишь в поздние сроки проявят себя небольшими болями, обычно при смене погоды, будет небольшая болезненность при пальпации и образуются заметные возвышения по обеим сторонам тыльной поверхности дистальных межфаланговых суставов. На рентгенограмме отмечаются сужение суставных щелей, неровность суставных поверхностей, подхрящевой склероз и боковые остеофиты.
Узелки Бушара при артрозе области кистей рук
Артроз проксимальных межфаланговых суставов пальцев кисти. Узелки Бушара встречаются значительно реже, чем геберденовские узелки, но по своей клинической и рентгенологической картине от последних почти не отличается. Как правило, узелки Бушара появляются у лиц, имеющих геберденовские узелки при артрозе. Это помогает отличить их от ревматоидного артрита, при котором очень часто поражаются проксимальные межфаланговые и пястно-фаланговые суставы раздельно или совместно. Кроме того, деформация сустава при узелках Бушара обусловлена не утолщением мягких тканей (как при артритах), а твердыми костными разрастаниями при артрозе.
Ризартроз кистей рук
Артроз суставов кистей рук - запястного сустава I пальца (ризартроз большого пальца) встречается примерно с такой же частотой, как и геберденовские узелки. При этом оба поражения могут быть одновременно. Причиной ризартроза кистей рук является микротравматизация. Клинико-рентгенологическая картина - такая же, как при артрозе двух предшествующих локализаций.
Диагностика артроза суставов
Диагноз любой формы артроза ставят на основании рентгенологических, клинических и лабораторных данных.
Диагностические критерии остеоартроза Американской коллегии ревматологов:
Боль или утренняя скованность в мелких суставах кисти + наличие трех или четырех следующих признаков:
- Разрастание твердых тканей более чем одного из десяти следующих суставов: а) второй и третий дистальные межфаланговые суставы обеих кистей; б) второй и третий проксимальные межфаланговые суставы обеих кистей; в) первые запястно-пястные суставы обеих кистей.
- Разрастание твердых тканей более чем одного из десяти дистальных межфаланговых суставов.
- Наличие отека не более чем в двух пястно-фаланговых суставах.
- Деформация, по крайней мере, одного из десяти суставов, перечисленных выше.
Артроз области кистей рук:
1 - полиартрит; 2 - узелок Бушара; 3 – узелок Гебердена; 4 - ризатроз.
Анамнез и всестороннее обследование больного помогают определить форму артроза, причину его развития, давность и тяжесть заболевания, сопутствующие болезни и др.
При постановке диагноза артроза можно ориентироваться и на критерии диагноза (основные и дополнительные) по данным других авторов.
Дифференцировать артроз суставов кистей рук при частых рецидивах синовита приходится с ревматоидным артритом.
Диагностические критерии артроза кистей (по Л.И. Беневоленской и др., 1993)
| Клинические критерии | Рентгенологические критерии |
| 1. Боли в суставах, возникающие к концу дня и (или) в первую половину ночи | 1. Сужение суставной щели |
| 2. Боли в суставах, возникающие после механической нагрузки и уменьшающиеся в покое | 2. Остеосклероз |
| 3. Деформация суставов за счет костных разрастаний (включая узелки Гебердена и Бушара) | 3. Остеофиты |
Примечание: критерии 1-2 – основные; критерии 3 – дополнительные. Для постановки диагноза артроза наличие первых двух клинических и рентгенологических критериев обязательно.
Дифференциально-диагностические признаки ревматоидного артрита и артроза кистей (по Н.Н.Боровикову, 1999)
| Признаки | Ревматоидный артрит | Артроз |
| Возраст | Преимущественно до 50 лет | Старше 50 лет |
| Конституция | Чаще астеническая | Чаще гиперстеническая |
| Начало заболевания | Острое, подострое | Постепенное |
| Поражены межфаланговые суставы | Проксимальные | Дистальные |
| Утренняя скованность | Не менее часа | Кратковременная или отсутствует |
| Воспалительные явления | Стойкие, составляют сущность заболевания | Отсутствуют или нестойкие (синовит реактивный) |
| Температура тела | Чаще субфебрильная | Нормальная |
| Увеличение СОЭ | Стойкое и значительное | Отсутствует |
| С-реактивный белок | Определяется | Отсутствует |
| Ревматоидный фактор | Появляется у 80-85% больных спустя 6-12 мес. от начала | Отсутствует |
| Рентгенологические изменения | Отсутствуют вначале, позже – остеопороз, костные эрозии | Уже в ранней стадии сужение суставной щели, субхондральный склероз, остеофиты |
Массаж рук при артрозе
Массаж области сустава кисти проводят в исходном положении пациента сидя, при этом предплечье находится на столике, кисть полусогнута. При поверхностном и глубоком поглаживании массажист одной рукой фиксирует пальцы, удерживая предплечье, другую руку кладет поперек тыла кисти и ведет движение до локтя.
В области лучезапястного сустава кисти производят обхватывающее поглаживание. Растирание поперечное и круговое в форме штрихования проводят I пальцами обеих рук на ладонной и тыльной сторонах. При растирании ладонной поверхности следует максимально сгибать кисть для лучшего проникновения к суставной сумке. Массаж сустава кисти завершают поглаживанием, а также физическими упражнениями: сгибание, разгибание, отведение, приведение и круговые движения.
Массаж кистей рук - основные приемы
Основные приемы массажа рук в области кисти: поглаживание, растирание, пассивные и активные упражнения. Сначала массируется тыльная, затем ладонная поверхность кисти. Поглаживание тыла кисти производят ладонной поверхностью последних четырех пальцев. Массажные движения соответствуют ходу лимфатических сосудов. Поглаживание проводят круговыми движениями. После общего поглаживания тыла кисти массируют большим или большим и указательным пальцами межкостные мышцы, каждую в отдельности.
Растирание в массаже используют прямолинейно, спиралевидно и круговыми движениями; используют штрихование в продольном и поперечном направлении. При разминании I и II пальцами мягкие ткани оттягивают от кости и отжимают в сторону к пястно-фаланговому суставу. На ладонной поверхности кисти, которая при массировании переводится в положение супинации, производят поглаживание в форме глажения. После общего поглаживания и растирания специально воздействуют на мышцы возвышения I и V пальцев. Массирующие движения производят в направлении сухожильных влагалищ. Применяют поглаживание, растирание, разминание с отягощением, отжимание ткани от костей. При растирании ладонной поверхности следует максимально сгибать кисть для лучшего проникновения к суставной сумке.
Массаж пальцев рук - основные движения
Массажные движения на пальцах кисти соответствуют ходу лимфатических сосудов и проводятся одновременно на ладонной и тыльной поверхностях, на боковых поверхностях - по направлению к основанию пальцев. Массаж заключается в поглаживании, которое производится в продольном направлении большим и указательным пальцами сначала с тыльной (большим пальцем), ладонной (указательным) и затем с боковых поверхностей (большим и указательным пальцами). При растирании, которое производится продольно, применяют спиралевидные движения; растирание может проводиться и поперечно. При этом применяется прием штрихования.
При разминании I и II пальцами мягкие ткани оттягивают от кости. При массаже межфаланговых и пястно-фаланговых суставов применяется растяжение: суставные поверхности оттягиваются друг от друга; цель приема - воздействие на капсулу и связки сустава. Этот прием показан при тугоподвижности суставов, Рубцовых сращениях. Показания к различным видам массажа представлены в таблице.
При нарушениях трофики тканей, явлениях синовита и острого болевого синдрома предпочтение отдается сегментарному массажу: воздействуют на паравертебральные области соответствующих спинномозговых сегментов (суставы пальцев и кисти - C5-Th2).
Показания к различным видам массажа кистей (Героева И.Б., 2000)
| Показания | Вид массажа | Область воздействия |
| Локальная острая боль в суставе с синовитом | Массаж электростатическим полем системы «Хивамат» Сегментарный массаж | Область сустава: частота 150-200 Гц, время 10 мин. Проксимальные мышечные группы: частота 20-30 Гц, время 5 мин |
| Локальная острая боль в суставе без синовита | Классический ручной массаж с лечебными мазями (гель Т, хондраксит, вольтареновая и др.) | Проксимальные мышечные группы и область сустава Конечность и соответствующий отдел позвоночника с давлением 0,5-1 атм. |
| Полиостеоартроз | Вихревой массаж. Возможно добавление в воду морской соли, озона и др. Локальный вихревой массаж | Общее воздействие: температура воды – 38-40°С, время 20 мин. Мелкие суставы пальцев рук, время 10 мин |
| Сочетание с хронической лимфовенозной недостаточностью | Пневмомассаж | Конечность с давлением до 60 мм рт.ст. Время - 30 мин |
Массаж области кистей рук электростатическим полем системы «Хивамат»
Помимо сегментарного массажа при клинике синовита, бурсита, тендовагинита успешно применяется массаж электростатическим полем системы «Хивамат». Уникальным действующим фактором процедуры является сагиттальное возвратно-поступательное смещение всей толщи подлежащих воздействию тканей (глубокая осцилляция тканей).
Это происходит во время импульсов тока только на участках движения рук массажиста с надетыми виниловыми токопроводящими перчатками: поверхность притягивается в месте касания руки в перчатке и опускается после их отведения. Субъективно при этом пациент ощущает вибрацию. В этом состоит основное отличие данного метода от других видов массажа, когда происходит давление на ткани рук массажиста или насадки вибратора. Воздействие проводится как на область сустава, так и на регионарные мышцы.
Классический массаж с мягкой техникой кистей рук
При отсутствии воспалительных изменений и при наличии нарушений мышечного тонуса применяется классический массаж с мягкой техникой для улучшения кровообращения в конечности кисти. Сам сустав кисти рук на данном этапе не массируется. При расслабляющем массаже особенностью техники является использование приемов поглаживания, разминания в медленном темпе, поверхностного растирания, непрерывной лабильной вибрации с продвижением по массируемой мышце, легкого встряхивания. В случаях болевой или миогенной контрактуры преимущественному воздействию подвергаются контрагированные мышцы, которые после вышеописанных приемов подвергаются мануальному растяжению, что способствует коррекции контрактуры.
Подводный массаж кистей рук
Для снижения болевых ощущений и расслабления мышц, а также улучшения условий кровообращения проводится подводный массаж. На этом этапе лечения отдается предпочтение общему вихревому массажу или струевому массажу с давлением водной струи 0,5 атм. и расстоянием в 5-8 см от наконечника до массируемой поверхности. Время процедуры - 10 мин при температуре воды 36,5-37,5°С. При проведении подводного струевого массажа используются приемы поглаживания и вибрации. Продолжительность процедуры 5-7 мин.
Длительность курса массажа при артрозе суставов кистей рук определяется стойкостью патологических изменений и составляет 12-15 процедур. Противопоказания, общепринятые для массажа. Представленная базисная программа может модифицироваться в зависимости от клинического состояния пациента. Кроме того, отдельные средства физической реабилитации (средства ЛФК, массаж, элементы мануальной терапии, рациональный двигательный режим и др.) рекомендуются в качестве профилактических мероприятий.
Исследование пястно-фаланговых суставов при артрите и артрозе
Пястно-фаланговый сустав подвергают пальпации, чтобы убедиться в наличии утолщения или растяжения синовиальной оболочки, болезненности, повышения температуры в трех местах: в области суставной щели, над головкой пястной кости и в промежутке между смежными головками пястных костей. Суставные щели пальпируются лучше, когда проксимальная фаланга согнута на 20- 30° в пястно-фаланговом суставе; они расположены на расстоянии около 1 см дистальнее вершины сустава.
Исследование пястно-фалангового сустава
Исследование пястно-фаланговых суставов позволяет определить, что щель фалангового сустава расположена на некотором расстоянии от головки пястной кости при согнутой проксимальной фаланге, на рисунке показано стрелкой.
При пальпации сустава кисть пациента должна быть расслаблена и находиться в положении пронации с ладонью, повернутой вниз; каждый сустав врач прощупывает отдельно, сжимая его I пальцами, расположенными с тыльной стороны, и II - с ладонной; остальными пальцами врач поддерживает головку пястной кости пациента. При другом методе пальпации врач пальпирует сустав с тыльной стороны I и II пальцами одной руки, а другой - поддерживает кисть пациента.
При том и другом методах осмотра сустава, называемого пястно-фаланговым необходимо пальпировать суставную щель, головку пястной кости и продольную бороздку между смежными суставами, чтобы убедиться в наличии синовиального утолщения или расширения при согнутом и разогнутом суставе. Подвывих проксимальной фаланги по отношению к пястной головке может произойти в сторону ладони; в этом случае костные границы фаланги становятся более заметными, чем обычно.
Болезненность всех пястно-фаланговых суставов может быть определена боковым сжатием рукой врача всех пястных костей. Ощущение боли отражает воспаление одного или более пястно-фаланговых суставов.
Поперечное сжатие пястных костей.
Исследование пястно-фаланговых суставов позволяет определить их стабильность. Стабильность пястно-фаланговых суставов оценивается при сильном боковом смещении полностью согнутых суставов (боковые связки пястно-фаланговых суставов напрягаются только при сгибании; при разгибании они расслабляются и позволяют значительное боковое смещение).
Исследование объема движений сустава
При проведении исследования объема движений следует придерживаться следующих положений:
- подвижность пальцев определяется как единое целое, а затем рассматривается подвижность каждого сустава в отдельности;
- оценка функции пальцев - сжать пальцы в кулак и разжать; активно согнуть и разогнуть пальцы. Нормально сжатый кулак, получающийся при полном сгибании всех пальцев, оценивается как 100%, а разогнутая ладонь - как 0%;
- определяя объем движений отдельных суставов, врач должен выявить, принимают ли все суставы пальцев кисти нормальное участие в общем движении;
- объем движений в пястно-фаланговых суставах складывается из сгибания-разгибания или приведения-отведения проксимальных фаланг относительно головок пястных костей. Сочетание этих движений позволяет совершать круговые движения. Боковые связки расслаблены при разгибании и натянуты при сгибании; поэтому, когда пястно-фаланговый сустав согнут, пальцы могут сильно согнуться в кулак, не отклоняясь в сторону.
Чтобы измерить степень сгибания любого пальца, врач придерживает проксимальную фалангу, когда пациент проводит движение дистальной фалангой или фалангами. Пястно-фаланговые суставы пальцев сгибаются на 90-100°, считая от нормального среднего положения при разгибании (0°). Однако пястно-фаланговый сустав I пальца сгибается только на 50°. В пястно-фаланговом суставе возможна гиперэкстензия почти на 30°.
Пястно-фаланговый сустав - лечение
Запястье пациента охватывается одноименной рукой врача (правой - правую), кисть пациента находится в положении супинации; другой рукой врач удерживает I пястную кость таким образом, чтобы ее дистальный конец был фиксирован I пальцем руки врача сверху, а на проксимальном конце - радиальным краем II пальца снизу. Затем добиваемся преднапряжения (дистракционная тяга толчковым движением в направлении ладони), после чего следует толчок в том же направлении. Второй этап терапии заключается в том, что врач захватывает пронированную кисть пациента противоположной рукой (правую - левой), другой рукой фиксирует I пястную кость I пальцем сверху (дорсально) на дистальном конце и радиальным краем I пальца аналогичным образом снизу (со стороны ладони) толчковым движением добивается преднапряжения и затем при тракции - толчок в дорсальном направлении.
Лечение запястно-пястного сустава 1 пальца: а - при супинированной кисти I пястная кость сдвигается пальмарно (вверх); б - в положении пронации кисти производится давление на I пястную кость дорсально (сверху) при одновременной тракции (Левит К. и др., 1993).
Внимание! Тракция значительно усилится, если захватить V пальцем последнюю фалангу I пальца пациента. Методика мобилизации пястных костей может быть представлена следующим образом:
1. Мобилизацию приемами дорсального и пальмарного «веера» осуществляют при одновременном воздействии на все пястные кости.
2. Мобилизация каждой пястной кости может проводиться в тыльно-ладонном (дорсоволярном) направлении.
3. Мобилизация каждой пястной кости возможна за счет тракционного движения в дистальном направлении.
Суставы запястья и фаланг и головки пястных костей
Головки пястных костей врач фиксирует между I и II пальцами одной руки и захватывает I фалангу I и II пальцами другой руки. В связи с тем, что смещение можно направить в тыльно-ладонном и латеролатеральном направлениях, необходимо, чтобы пальцы обеих рук врача были расположены поперечно к направлению толчка. Целесообразно также осуществление манипуляции толчком обеими I пальцами, согнув их при этом.
Манипуляция на пястно-фаланговом суставе в тыльно-ладонном направлении (а); схема движения (б).
Межфаланговые суставы
На этих суставах возможны тыльно-ладонное смещение, дистракция, незначительное боковое смещение и «надлом». Для этого проксимальную фалангу фиксирует врач между I и II пальцами своей руки, которая опирается на поверхность стола. Дистальную фалангу врач захватывает между I и II пальцами другой руки, после чего проводится мобилизация в одном из названных направлений.
Внимание! Как тыльно-ладонное, так и латеролатеральное смещение проводится одновременно с дистракцией.
Мобилизация межфалангового сустава в тыльно-ладонном направлениях (а); схема движений (б).
После проведения манипуляции или мобилизации следует провести соответствующие тесты (например, «игру суставов»), которые бы убедили в эффективности данных приемов терапии. Для того чтобы удержать достигнутый эффект, пациенту рекомендуется продолжать лечение, направленное на улучшение подвижности в суставах, восстановление полноценной функциональной способности кисти.
