Артрозы (остеоартрозы, деформирующие остеоартрозы) являются наиболее распространенными заболеваниями суставов и поэтому имеют исключительно большое значение, частота их увеличивается с возрастом. Симптомы артроза развиваются у 87% женщин и у 83% мужчин в возрасте 55-64 лет. В зависимости от отсутствия или наличия предшествующей патологии суставов артрозы делятся на первичные и вторичные.
К первичным артрозам относятся формы, начинающиеся без заметной причины (в возрасте старше 40 лет) в не измененном до тех пор суставном хряще. Они обычно поражают многие суставы одновременно, т.е. являются полиартикулярными. Вторичные артрозы развиваются в любом возрасте вследствие травмы, сосудистых нарушений, аномалий статики, артрита, асептического некроза кости, врожденной дисплазии и поражают лишь один или несколько суставов.
Лечение артроза суставов
Как лечить артроз суставов? Лечение артроза лучезапястного сустава должно быть комплексным, учитывающим этиологические факторы и патогенетические механизмы. Важнейшим моментом лечения артроза лучезапястного сустава является восстановление нормальных взаимоотношений с окружающими структурами, направленное на снятие локального мышечного гипертонуса, купирование боли, улучшение подвижности в пораженных суставах.
Широкое распространение в лечении артроза получили различные методы рефлекторной терапии - физиотерапевтические, массаж (классический, сегментарно-рефлекторный, точечный и др.), мануальная терапия, средства лечебной физической культуры. Для того чтобы начать лечение артроза суставов необходимо провести исследования лучезапястного сустава.
Исследование лучезапястного сустава
- врач стоит лицом к пациенту и, захватив его лучезапястный сустав обеими руками, пальпирует запястье больного, наложив I пальцы на тыльную сторону запястья, а II и III пальцы - на ладонную. Запястье пациента должно быть расслаблено, свободно располагаясь на твердой поверхности (ладонью вниз). Пальпирующий I палец движется вверх, а остальные пальпирующие пальцы - вниз и из стороны в сторону по всей пораженной области, лежащей над суставом, дистально к выступам лучевой и локтевой костей;
- врач держит одной рукой расслабленное запястье пациента, обращенное ладонью вниз; другой рукой он пальпирует запястье, наложив свой I палец на тыльную сторону, а II и III пальцы - на ладонную, передвигая пальцы по обеим сторонам запястья проксимально и дистально к пораженному участку.
После осмотра запястья врач передвигает свои пальцы дистально для пальпации ладони и запястных суставов. Положив I пальцы на тыльную сторону кисти пациента, а остальные пальцы - на его ладонь, врач, пальпируя запястье, пытается выявить болевую чувствительность или крепитацию, припухлость. Пальпацией ладонной поверхности можно выявить узелковые образования на одном или нескольких сухожилиях сгибателей. Обычно они появляются на уровне головок пястных костей, где увеличенная или утолщенная глубокая фасция образует проксимальную кольцевую связку во влагалище сухожилия сгибателя; этот участок утолщения называется «проксимальным блоком».
Исследование лучезапястного сустава («игра суставов»)
Общая схема «игры суставов» при фиксации головчатой кости выглядит следующим образом:
- головчатая кость - кость-трапеция;
- головчатая кость - ладьевидная кость;
- головчатая кость - полулунная кость;
- головчатая кость - крючковидная кость.
Головчатая кость фиксирована (•); основные движения (-►): кости-трапеции (а); ладьевидной кости (б); полулунной кости (в) и крючковидной кости (г).
При фиксации ладьевидной кости возможна следующая «игра суставов»:
- ладьевидная кость - кость-трапеция;
- ладьевидная кость - трапециевидная кость.
Ладьевидная кость фиксирована (•); основные движения кости-трапеции (а) и трапециевидной кости (б).
При фиксации лучевой кости возможна следующая «игра суставов»:
- лучевая кость - ладьевидная кость;
- лучевая кость - полулунная кость.
Лучевая кость фиксирована (•); движения ладьевидной (а) и полулунной (б) костей - в тыльную и ладонную стороны (-►).
- При фиксации локтевой кости возможна следующая «игра суставов»: локтевая кость - трехгранная кость.
Локтевая кость фиксирована двумя пальцами врача (•); движения трехгранной кости - в тыльную и ладонную стороны (-►).
При фиксации крючковидной кости (двумя пальцами врача) «игра суставов» выглядит следующим образом.
Крючковидная кость фиксирована (•); движения трехгранной кости (-►).
При фиксации трехгранной кости возможна следующая «игра суставов»:
Трехгранная кость фиксирована (•); движения гороховидной кости (-►).
Запястно-пястный сустав I пальца является почти постоянным очагом дегенеративных изменений. Нередко, если поражен этот сустав, у основания I пальца могут быть выявлены остеофиты и крепитация. Осмотр сустава проводится следующим образом:
а) врач захватывает I палец пациента возле запястно-пястного сустава, при этом мышцы его должны быть расслаблены, чтобы избежать напряжения мышц или болезненности в области прикрепления их, и толкает I палец пациента к запястно-пястному суставу. Этот прием вызывает обострение боли в области сустава, если он поражен;
б) крепитацию в запястно-пястном суставе I пальца отмечают лучше всего когда палец одной руки врача пальпирует, в то время как пальцы другой руки захватывают I палец пациента в области проксимальной фаланги и поворачивают его по часовой стрелке.
Пальпация области запястно-пястного сустава I пальца: а - определение боли; б - определение крепитации.
Исследование области запястья - лечебно-диагностическое тестирование
Общая схема «игры суставов» представлена на рисунке. Движения запястья включают сгибание и разгибание, лучевое и локтевое отведение. Комбинация этих движений называется круговым движением запястья. Эти движения связаны с разной степенью подвижности лучезапястного и межпястного суставов. Ограниченные сгибание-разгибание и небольшое вращение возможны в межзапястном суставе. В пронации и супинации кисти и предплечья участвуют в основном проксимальное и дистальное лучелоктевое сочленение.
Общая схема «игры суставов»: а – кости запястья (кость-трапеция и трапециевидная кость) фиксированы двумя пальцами руки врача (•); б - возможные движения в запястно-пястном суставе I пальца: 1 - тракция или компрессия; 2-3 - ладонное и тыльное движения; 4-5 - лучелоктевое движение.
К измерениям объема движения приступают при выпрямленных запястье и кисти по отношению к предплечью (0°). Самым важным функциональным нарушением подвижности запястья является потеря или ограничение разгибания.
Артроз лучезапястного сустава - лечение с применением приемов мобилизации
При фиксации костей запястья движение лучевой кости проводится в сторону локтевой с легкой тракцией (рис).
При фиксации лучевой и локтевой костей (дистальный отдел) движение запястья проводится в сторону локтевой кости.
При фиксации костей запястья движение лучевой кости в сторону ладони выполняется с легкой тракцией по оси предплечья.
Мобилизация костей запястья (а); схема движений (б): Т - тракция, (•) – фиксация руками врача.
Мобилизация проводится в сторону локтевой кости (а) с легкой тракцией (Т→); схема движения (б).
Мобилизация лучевой кости при артрозе сторону ладони (а); схема движения (б).
Мобилизация костей при артрите лучезапястного сустава запястья при фиксации лучевой кости (а); схема движения (б).
4. При фиксации лучевой кости (дистальный отдел) движение костей запястья проводится в сторону ладони.
5. При фиксации локтевой и лучевой костей тракционное движение направлено в дистальном направлении.
Тракционное движение в дистальном направлении (а); схема движения (б).
6. При фиксации локтевой (а) или лучевой (б) костей движение проводится в вентральном направлении.
Фиксация локтевой или лучевой костей (•) – основное движение (→).
Мобилизация дистального ряда костей запястья для лечения артрита суставов запястья
При ограничении дорсальной флексии необходимо после проведенного исследования провести мобилизацию дистального ряда костей запястья относительно проксимального толчком в ладонном направлении. Метод лечения артроза запястья заключается в следующем:
1. Врач одной рукой захватывает предплечье пациента при пронированной кисти, другой - его кисть на уровне проксимального ряда пястных костей. Рука, фиксирующая предплечье пациента, находится на бедре врача, другой рукой проводится толчок сверху в ладонном направлении.
Ладонное смещение дистального ряда костей запястья относительно проксимального. Мобилизация среднезапястного сустава.
2. Пронированную кисть пациента сгибают в ладонном направлении, при этом выступает головчатая кость. Оба I пальца накладывают на область этой кости, а остальными пальцами охватывают кисть пациента и при выпрямленной его руке выполняют дорсальную флексию кисти, при этом I пальцы рук врача, расположенные на головчатой кости, играют роль точки опоры рычага. Из этого положения проводится тракция в дистальном направлении.
Манипуляция тракцией головчатой кости относительно полулунной: а - поиск контакта; б – преднапряжение и тракция (Левит К. и др., 1993).
При ограниченной ладонной флексии исследование и мобилизацию проводят толчком проксимального ряда костей относительно предплечья дорсально кзади. Для этого врач захватывает одной рукой предплечье пациента в области запястья, кисть супинирована; другая рука располагается на уровне дистального ряда костей запястья. Рука, фиксирующая предплечье, находится на бедре врача, другой рукой из положения преднапряжения выполняется мобилизирующий толчок вниз.
Дорсальное смещение запястья относительно лучевой кости.
При ограничении ульнарного движения врач осуществляет вначале в дорсальном направлении давление на локтевую сторону запястья относительно локтевой кости; при этом кончиками обеих I пальцев с двух сторон врач давит на гороховидную кость, а радиальным краем согнутых II пальцев - на дистальный отдел лучевой кости. Проводится встречное так называемое «стригущее» движение.
Другим приемом радиально смещается запястье относительно предплечья. Для этого врач захватывает дистальный конец пронированного предплечья одной рукой, другой рукой - запястье с ульнарной стороны, после чего проводится толчок в радиальном направлении (вниз). В конце толчкового движения врач сгибает запястье относительно предплечья в ульнарном направлении, при этом I пальцы врача находятся на уровне шиловидного отростка локтевой кости как точка фиксации рычага.
Мобилизация дистального отдела лучевой кости относительно локтевой для лечения артроза запястья
К области запястья относится также дистальный лучелоктевой сустав. Методика мобилизации дистального отдела лучевой кости относительно локтевой заключается в следующем: при супинированном предплечье врач располагает согнутые II пальцы рук дорсально под дистальным отделом локтевой кости, а подушечки I пальцев - с ладонной стороны на область шиловидного отростка лучевой кости. Затем осуществляется мобилизация лучевой кости относительно локтевой в дорсальном направлении (вниз). Затем при пронированном предплечье II пальцы врач располагает под локтевую кость и мобилизует лучевую кость кончиками I пальцев в сторону ладони (вниз).
Изолированное дорсальное смещение трехгранной кости относительно локтевой можно провести 2 методами: а) четырьмя пальцами своих рук врач фиксирует дистальный ряд костей запястья, а I располагает в области трехгранной кости, которыми осуществляет последующий толчок; б) мобилизация трапеции выполняется в и.п. пациента сидя и (или) лежа на спине, рука супинирована. Процедура выполняется в дорсовентральном направлении с легкой тракцией по оси предплечья.
Изолированное дорсальное смещение трехгранной кости относительно локтевой.
Как происходит развитие артроза суставов?
Артроз суставов - обычно считается заболеванием суставного хряща, хотя изменения, затрагивающие подлежащую кость, также играют определенную роль. Вместе с тем, достоверно неизвестно, где первоначально возникают такие симптомы: нарушения при артрозе - в хряще или кости. Ведь морфологическими исследованиями установлено, что активные клетки, обеспечивающие рост хряща, находятся ближе к его поверхности. Следовательно, стимулирующий к росту фактор исходит из контактирующей кости, ее давления.
Суставной хрящ способен выполнить две основные функции:
- Ослабление нагрузки на подлежащую кость при воздействии механических факторов.
- Обеспечение скольжения суставных поверхностей при движении благодаря уникальному строению хряща.
Изменения при артрозе суставов
В основе морфологических изменений при артрозе лежат прогрессирующие дистрофические и некробиотические процессы в суставном хряще, сопровождающиеся деформацией сочленовных поверхностей костей. Отсюда наиболее распространенный термин - деформирующий артроз. Первым симптомом дегенерации суставного хряща является разволокнение суставной поверхности и утрата гладкости.
Если хрящ подвергается давлению, большую защитную роль играет система волокон, которая благодаря своей структуре держит вместе вещество, смещающееся при давлении. Главную роль при движении играет сочетание давления и трения. Суставной хрящ всегда должен обеспечивать возможность гладкого движения без каких-либо трений.
Хрящ выравнивает довольно грубую неравномерность изгиба костей и должен уменьшать силу толчка, возникающую при движении. Это возможно благодаря сжимаемости и упругости хряща, так как после прекращения движения он снова приобретает первоначальную форму и поверхность. При взаимном сдавливании двух упругих поверхностей хрящей на соприкасающихся участках хрящевой поверхности возникает изменение их формы на местах самого плотного соприкасания.
Изменение формы в точках соприкосновения возникает под воздействием динамической силы давления и уменьшает действие толчка, возникающего при движении. Изменение формы способствует уменьшению трения, возникающего при соприкосновении, потому что в процессе движения сдавливаются все новые участки поверхности, а на освободившихся от давления участках хрящ приобретает свою прежнюю форму. Такое изменение формы хряща возможно благодаря сплющиванию хондронов, ограниченных волокнами, так как после освобождения от давления под воздействием силы напряжения внутренней жидкости сплющенные элементы снова приобретают свою прежнюю форму.
Суставы и их отдельные элементы обладают различной упругостью. Суставные впадины мягче, чем суставные головки. Длительное давление приводит к уменьшению упругости хряща, а суммирование небольших давлений может оказать вредное воздействие. Вредным может быть в основном:
- постоянное давление без сотрясения;
- давление на небольшой участок.
Любое изменение структуры хряща приводит к уменьшению упругости. Самой опасной точкой является место, на которое действует большая механическая сила.
Важной чертой артроза суставов является несоответствие между морфологическими изменениями в суставах, наблюдаемыми на рентгенограммах, и клиническими проявлениями болезни. Иногда при незначительных рентгенологических изменениях отмечаются симптомы артроза - сильные боли и ограничение подвижности. В других случаях при значительных изменениях клинические симптомы артроза суставов оказываются весьма умеренными. Это зависит от нескольких причин:
- Суставной хрящ полностью лишен сосудов и нервов; поэтому его поражение не дает симптомов до тех пор, пока патологический процесс не выходит за пределы самого хряща.
- Синовиальная мембрана, суставная капсула, сухожилия и мышцы, имеющие многочисленные нервные рецепторы, воспринимающие боль, не во всех суставах поражаются в одно и то же время и в той же степени.
- Не у всех больных артроз развивается одинаково быстро: чем медленнее он начинается и протекает, тем менее выражены клинические симптомы, так как организм успевает использовать все компенсаторные механизмы.
Деформация суставов при артрозе
После изучения состояния мышц переходят к измерению отдельных элементов деформации (степень гипотрофии, укорочение, отклонение пятки, переднего отдела стопы, состояние сводов).
О гипотрофии мышц судят по уменьшению длины окружности, которую измеряют сантиметровой лентой на одном и том же уровне как на пораженной, так и на здоровой конечности.
Укорочение конечности может быть анатомическое, относительное и ортопедическое:
Анатомическое укорочение (наблюдается при разных состояниях, например, отставании в росте) определяется измерением каждого сегмента отдельно: бедро измеряется от вершины большого вертела до суставной щели коленного сустава; голень – от суставной щели коленного сустава до нижнего края наружной лодыжки; стопа - от края пятки до концевой фаланги I пальца;
Относительное укорочение (наблюдается при подвывихах или вывихах бедра): измеряется длина конечности от передней верхней оси подвздошной кости до внутренней лодыжки; при отсутствии деформаций и контрактур суставов характеризует степень смещения большого вертела. При порочном положении конечности величина относительного укорочения суммируется с кажущимся укорочением. Об относительном укорочении можно судить по смещению большого вертела относительно линии Розера-Нелатона;
Измеряется также ортопедическое, или функциональное, укорочение, которое включает в себя анатомическое и относительное. В тех случаях, когда у больного имеется только анатомическое или только относительное укорочение, оно будет совпадать с ортопедическим, при наличии того или другого ортопедическое укорочение равно их сумме.
Внимание! Ортопедическое укорочение может быть и при отсутствии анатомического и относительного укорочения. В этом случае оно обусловлено только порочным положением конечности (например, при сгибательной контрактуре тазобедренного и коленного суставов, так называемое кажущееся укорочение).
Деформация стопы
При деформациях стопы наблюдаются ее боковые отклонения - кнаружи (вальгусное положение) и кнутри (варусное положение). Величина этого отклонения зависит от степени поражения мышц и давности заболевания. Величина отклонения пятки характеризуется углом между вертикальной линией, опущенной из середины подколенной ямки, и линией, проведенной вдоль пятки. Угол вальгирования или супинирования следует измерять при нагрузке, когда он более резко выражен.
Пяточная кость, кроме того, может быть в той или иной степени приподнята кверху. Это обычно сопровождается резким напряжением пяточного сухожилия, кожа над которым собирается в складки. В других случаях, при гипотрофии трехглавой мышцы, пяточная кость опускается книзу, пяточное сухожилие уплощено и не пальпируется. Чем больше пяточная кость опускается книзу, тем больше сглаживается пяточный бугор.
Соотношение оси голени к пяточной кости: а – нормальное соотношение; б - вальгирование пяточной кости в таранно-пяточном (подтаранном) суставе.
Состояние переднего отдела стопы: а – нормальное расположение отдела стопы: б - варусная позиция переднего отдела стопы; в - вальгусная позиция переднего отдела стопы и супинация пятки; г - при нагрузке только задней половины подошвы передний отдел стопы «переходит в пронацию», а пятка устанавливается вертикально.
Пяточно-таранный угол: а – нормальный (30-40°); б - при деформации пяточной кости (последствия травмы) угол уменьшается.
Измерение деформаций при артрозе
О состоянии переднего отдела стопы судят прежде всего на основании осмотра, а степень того или иного компонента определяют несколькими приемами. Наиболее точно приведение переднего отдела стопы можно определить с помощью угломера, одну браншу которого устанавливают на подошве вдоль продольной оси пятки, другую - вдоль оси переднего отдела стопы. Угол приведения отсчитывают от 0°.
Супинация переднего отдела стопы характеризуется углом между горизонталью и плоскостью подошвы при нагруженной стопе и измеряется угломером.
Для определения пяточно-таранного угла одну линию АВ проводят касательно к высшим точкам суставной поверхности пяточной кости, а вторую линию СД проводят касательно к наиболее выступающим кверху точкам пяточного бугра, а пересечение этих линий обозначается буквой Е. Угол СЕВ называется пяточно-таранным углом, и в норме колеблется в пределах от 140 до 150°. Угол АЕС называется суставно-бугорным углом и как угол дополнительный к 180°, равняется 40-30°. Метод выявления этой степени деформации определяется рентгенологическим путем и служит обязательным дополнением к клинико-инструментальным методам исследования.
Определение величины продольного свода стопы.
- Для определения величины продольного свода стопы предложено несколько методик, простейшей из которых является измерение его величины угломером. Измерение проводится по внутренней стороне стопы: первую браншу накладывают параллельно I плюсневой кости, вторую - по длиннику пяточной кости; шарнир угломера при этом должен соответствовать уровню шопарова сустава. В норме угол равен 123-130°.
Метод М.О.Фридланда, при котором вычисляется так называемый «подометрический индекс стопы». Измеряют: а) длину стопы от верхушки пальцев до конца пятки; б) ширину стопы на уровне I-V пястно-фалангового сустава («большая» ширина); в) ширину стопы на уровне заднего края лодыжек («малая» ширина); г) высоту стопы на уровне ладьевидной кости на расстоянии одного поперечного пальца от щели голеностопного сустава. Автор пришел к выводу, что стопа имеет постоянные размеры по отношению к росту человека. Длина стопы равняется 15,5% роста, «большая» ширина составляет 40% длины стопы, «малая» ширина - 27% и высота стопы - 31%.
Величина индекса вычисляется по следующей формуле:
I = h х 100 ,
L
где h - высота стопы; L - длина стопы.
Нормальный свод стопы находится в пределах 31-29%. Отклонение от этой нормы является нарушением. Индекс свыше 33% означает резкую экскавацию, от 33 до 31% - повышенный свод, от 29 до 27% - пониженный свод и ниже 25% - резкое понижение.
Теперь вы знаете как лечить артроз суставов, его основные симптомы и методы лечения.
