Подагра - заболевание, связанное симптомами нарушения пуринового обмена, характеризующееся признаками повышения содержания мочевой кислоты в крови (гиперурикемией) и отложением уратов в суставных и/или околосуставных тканях, почках и других органах. Выявления гиперурикемии недостаточно для установления диагноза, так как лишь 10% лиц с гиперурикемией страдают подагрой. В этой статье мы рассмотрим симптомы подагры и основные признаки подагры у человека.
Симптомы подагры
Клинические симптомы подагры зависят от стадии заболевания и складываются из суставного синдрома, постепенного развития тофусов и поражения почек (интерстициального нефрита и нефролитиаза), часто выявляют ожирение, гиперлипидемию, нарушения углеводного обмена и ИБС.
Асимптоматическая гиперурикемия при симптомах подагры
Асимптоматическая гиперурикемия - пограничное состояние, характеризующееся симптомами повышения содержания мочевой кислоты в крови при отсутствии клинических признаков отложения кристаллов в тканях (т. е. без артрита, тофусов, нефропатии или уратных камней).
Симптомы острого подагрического артрита
Типичны внезапно возникающие признаки артрита с выраженным болевым симптомом, который могут провоцировать травма, физическая нагрузка, посещение сауны, эмоциональный стресс, изменения диеты (как переедание, так и голодание), употребление алкогольных напитков, кровотечения, инфекции, хирургические вмешательства, применение лекарств (наиболее часто тиазидных диуретиков, химиотерапевтических противоопухолевых средств). Чаще происходит поражение одного сустава при лечении подагры на нижних конечностях, причём у 50% больных страдает первый плюснефаланговый сустав. Менее типично воспаление локтевых и лучезапястных суставов; дистальные межфаланговые суставы поражаются чаще при предсуществующем остеоартрозе; тазобедренные суставы обычно не поражаются. Большинство симптомов подагрических атак проявляется ночью и протекают с признаками быстрого нарастания эритемы и температуры вокруг сустава, симптомами отёчности и болезненностью. Симптомы воспаления могут перейти и на мягкие ткани, формируя клинические симптомы целлюлита или флебита. Тяжёлые случаи сопровождает повышение температуры тела. Обычная продолжительность приступа - несколько дней, реже несколько недель. После приступа сустав приобретает нормальную форму. Вышеописанные симптомы подагрической атаки при подагре специфичны и важны для правильного диагноза.
Межприступный период подагры - симптомы
Межприступный период подагры наступает после окончания первого приступа и может прерваться следующей острой атакой. У 60% пациентов повторные симптомы приступа наступают в течение первого года симптомов заболевания подагры. В типичных случаях в межприступный период подагры пациенты не предъявляют жалоб, но если больной не получает лечения, то каждая последующая атака симптомов подагры протекает тяжелее и межприступный период укорачивается. У некоторых пациентов быстро, практически без ремиссий, развивается хронический подагрический артрит - в подобных случаях проводят дифференциальную диагностику с ревматоидным артритом.
Симптомы хронического подагрического артрита
Симптомы хронического подагрического артрита при подагре (хроническая тофусная подагра) возникает при отсутствии лечения подагры; его считают финальной стадией подагры. Тофус образован скоплениями уратных кристаллов, окружённых воспалительными клетками и фиброзными массами. Тофусы плотные, подвижные, беловато-желтоватого цвета с выделением мелоподобного содержимого при изъязвлении. Типичная локализация тофусов при симптомах подагры: ушная раковина, кожа над поражёнными суставами, субхондральные отделы суставных поверхностей, разгибательные поверхности предплечья, область локтя, кожа над ахилловым и подколенным сухожилиями.
Часто сопутствующие симптомы подагры
Симптомы ожирения обычно сочетается с подагрой, особенно первичной. Характерна гиперлипидемия IV типа при подагре; гипертриглицеридемия регистрируется у 60-80% пациентов, определяется связь между симптомами подагры, артериальной гипертензией, ИБС, инсулиннезависимым сахарным диабетом.
Поражение почек при симптомах подагры
Призраки поражения почек могут возникнуть на любом этапе подагры и проявляется симптомами нефролитиазма и тубулоинтерстициальным нефритом. При последнем наиболее частыми клиническими признаками считают умеренную протеинурию, снижение относительной плотности мочи и развитие артериальной гипертензии. В почечной дисфункции преобладают канальцевые нарушения. В 10% случаев развивается терминальная стадия ХПН. Весьма частым следствием поражения почек при подагре является артериальная гипертензия. Возможен нефролитиаз при подагре. При нарушении обмена мочевой кислоты может развиться ренальный вариант ОПН, особенно характерный симптом для острой обструктивной мочекислой нефропатии (блокада канальцев кристаллами уратов).
Распространённость симптомов подагры
По данным эпидемиологических исследований, верхняя граница нормальной концентрации мочевой кислоты в крови у мужчин при подагре - приблизительно 7 мг%, у женщин - 6 мг%. Распространённость симптомов гиперурикемии при подагре в целом в популяции колеблется от 4 до 12%, имея существенную тенденцию к увеличению с возрастом, особенно у женщин. Подагрой страдает около 0,1% населения. Большинство больных (80-90%) среднего или старшего возраста с предшествующей в течение 20-30 лет асимптоматической гиперурикемией. Чаще подагрой болеют мужчины (20:1). До менопаузы женщины редко получают симптомы подагры, возможно, за счёт воздействия эстрогенов на экскрецию мочевой кислоты. Редко наблюдают симптомы острого приступа подагры у подростков.
Причины подагры
Накопление избыточных количеств мочевой кислоты в крови при подагре может быть обусловлено либо её высокой продукцией (повышен синтез эндогенных пуринов), либо низкой экскрецией, либо сочетанием этих механизмов. Различают симптомы первичной и вторичной подагры, в последнем случае специально выделяют развитие подагры при назначении различных лекарств.
Гиперпродукция мочевой кислоты при признаках подагры
Источники мочевой кислоты - пуриновые основания аденин и гуанин, а также пуриновые нуклеозиды, из которых образованы АТФ и другие соединения при подагре. Симптомы первичной гиперпродукции при подагре связаны с дефектами ферментной системы синтеза мочевой кислоты. При поступлении в организм с пищей избыточного количества субстратов образования пуринов гиперпродукция мочевой кислоты закономерна. Большое количество пуринов при подагре содержится в анчоусах, сардинах, жирном мясе, почках, печени и мясных экстрактах, сухом вине.
Симптомы вторичной гиперпродукции обусловлены повышенным распадом клеток при гемобластозах, парапротеинемиях, хроническом гемолизе, проведении противоопухолевой химиотерапии, а также характерна для злоупотребляющих алкоголем при симптомах подагры. Гиперурикемия часто сопутствует псориазу, хотя клинические симптомы подагры при этом развиваются редко.
Снижение экскреции мочевой кислоты при признаках подагры
Снижение экскреции мочевой кислоты наблюдают у 90% пациентов с симптомами подагры. В норме около 2/3 мочевой кислоты выводятся почками, остальное - кишечником и кожей. Выведение уратов через почки при подагре включает 4 этапа: фильтрацию в клубочках, реабсорбцию 95% профильтрованной мочевой кислоты, секрецию в проксимальных канальцах и повторную реабсорбцию 40-44% мочевой кислоты. В итоге с мочой при симптомах подагры выводится только 8-12% первоначально профильтрованной мочевой кислоты, что состовляет 400-600 мг/сут. Дефекты экскреции могут быть индуцированы в первую очередь кристаллизацией уратов в почках на фоне повышения их выделения (больше 800 мг/сут) при первичной гиперпродукции мочевой кислоты. В этих случаях развивается уратный тубулоинтерстициальный нефрит. Уменьшение почечной экскреции уратов при симптомах подагры наблюдается также под действием диуретиков, алкоголя, малых доз ацетилсалициловой кислоты, аминофиллина, кофеина, диазепама, димедрола, L-дофа, допамина, витаминов Bi2 и С, свинца. В отношении последнего известны эпидемические вспышки "свинцовой подагры", в частности при использовании в быту свинцовых красок, суррогатов алкоголя, содержащих этот элемент, а также других его источников.
Признаки подагры
Перенасыщение плазмы крови мочевой кислотой при подагре возникает при её концентрации свыше 0,42 ммоль/л, однако кристаллизация мочевой кислоты при этой концентрации не происходит в течение длительного времени, вероятно, в силу противодействия неидентифицированной растворяющей способности плазмы. Тем не менее при понижении температуры тела кристаллизация облегчается, поэтому симптом отложения уратов при подагре возникает прежде всего в зонах недостаточного кровоснабжения (связках, хрящах).
Симптомы острого подагрического артрита
В результате симптома длительной гиперурикемии формируются микротофусы (скопления кристаллов) в синовиальной мембране и хряще. Вследствие травмы, повышения температуры в суставе или изменения концентрации мочевой кислоты в крови или синовиальной жидкости микротофусы разрушаются и кристаллы выходят в суставную полость. Синовиальные клетки продуцируют цитокины при подагре:
ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8, фактор некроза опухоли 7, выполняющие роль хематтрактантов для нейтрофилов при симптомах подагры. Ig и компоненты комплемента опсонизируют (обволакивают) ураты, стимулируя фагоцитарную активность нейтрофилов. Фагосомы нейтрофилов при подагре, поглотивших кристаллы, сливаются с лизосомами, а лизосомные ферменты разрушают белковую оболочку кристаллов. Кристаллы при симптомах подагры повреждают нейтрофилы, а выделяющиеся в синовиальную полость лизосомные ферменты запускают воспаление.
Симптом поражения почек при подагре
При щелочных значениях рН при подагре мочевая кислота полностью диссоциирует, при нейтральных значениях - диссоциирует наполовину, а при рН менее 5,0 практически не диссоциирует. При выделении за сутки более 1100 мг мочевой кислоты при подагре симптомы уролитиаза развивается у 50% больных. Кроме того, кристаллы мочевой кислоты способны откладываться в интерстициальной ткани почек. Интерстициальный подагрический нефрит приводит к развитию симптомов вторичной артериальной гипертензии.
Диагностика подагры
В суставах во время симптомов острого подагрического приступа кристаллы уратов выявляют в виде микротофусов, напоминающих при артроскопии фурункулы. Тофусы в тканях представляют собой отложения уратов, окружённые гранулематозной тканью, в составе которой имеются многоядерные гигантские клетки. В отдельных случаях тофусы могут кальцифицироваться. Камни в мочевых путях по составу чаще являются уратами, но в 10-12% имеют примеси оксалата или фосфата кальция. В интерстициальной ткани почек преобладают отложения моногидрата мононатриевой соли мочевой кислоты при подагре, а в просвете собирательных трубочек - кристаллов мочевой кислоты. Возможны атрофические изменения в канальцах и петле Хеше, отложение коричневого пигмента липофусцина в эпителии.
В общем анализе крови во время острых приступов подагры обнаруживают лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево и увеличение СОЭ. В биохимическом анализе крови при подагре типично повышенное содержание мочевой кислоты в сыворотке (норма: у мужчин 0,24-0,42 ммоль/л, у женщин 0,16-0,36 ммоль/л). Исследование экскреции мочевой кислоты проводят после 3-дневной диеты, исключающей пурины (мясо, бульоны, птицу, рыбу, бобовые, овсяную кашу, чай, кофе, какао, алкоголь, пиво). Определяют объём суточной мочи, рН, концентрацию мочевой кислоты и креатинина в моче и сыворотке крови. В норме экскретируется 300-600 мг (1,8-3,6 ммоль/л) мочевой кислоты за сутки при симптомах подагры.
Диагностическое значение при подагре имеет обнаружение игольчатых кристаллов уратов, расположенных внутриклеточно и двоякопреломляющих свет при исследовании с помощью поляризационного микроскопа. В содержимом тофусов обнаруживают кристаллы мочевой кислоты. Следует иметь в виду, что при гистологическом исследовании ткани тофусов при подагре не следует фиксировать их формалином во избежание растворения кристаллов уратов.
На рентгенограммах костей выявляют симптомы внутрикостных кистевидных образований различных размеров, обусловленные тофусами, которые могут располагаться внутри сустава, рядом с ним и даже на отдалении. Выраженные эрозии в субхондральной зоне кости или кистовидные образования с чёткими контурами ("симптом пробойника") наблюдают при подагре нечасто (неспецифичный признак). Более характерный симптом при подагре, возникающая со временем деструкция субхондрального участка кости, эпифиза, части диафиза (внутрисуставной остеолиз). Околосуставной остеопороз не характерный симптом. Костные анкилозы очень редки. Рентгенологические изменения обнаруживают наиболее часто в суставах стоп (прежде всего в суставах больших пальцев), а также кистей рук.
Предложено несколько вариантов подходов к постановке диагноза подагры, основанных на оценке диагностических симптомов (Римские, Нью-Йоркские).
Диагноз суставной подагры считают достоверным при наличии любых 2 симптомов из числа нижеперечисленных.
- Гиперурикемия более 0,42 ммоль/л у мужчин и 0,36 ммоль/л у женщин.
- Наличие подагрических узлов (тофусов) - основный явный симптом.
- Обнаружение кристаллов уратов в синовиальной жидкости или тканях.
- Наличие в анамнезе типичного острого артрита, сопровождавшегося сильной болью, начавшегося внезапно и продолжавшегося 1-2 дня.
Помимо классических суставных симптомов подагры, обусловленных гиперурикемии в различных комбинациях, нередко без артритов, могут регистрироваться также такие симптомы как уратный нефролитиаз, тубулоинтерстициальное поражение почек с артериальной гипертензией, нефросклероз, ХПН.
Дифференциальная диагностика подагры
Симптомы и диагностика псевдоподагры
Болезнь отложения кристаллов пирофосфата кальция (пирофосфатная артро-патия) получила название псевдоподагры в силу внешнего сходства с симптомами подагры. Дифференциальная диагностика в этом случае основана на сопоставлении физико-химических данных кристаллов: ураты рентгенонегативны, под микроскопом имеют игольчатый вид и обладают свойством двойного лучепреломления в поляризационном микроскопе. Кристаллы пирофосфата кальция рентгено-позитивны (они видны на рентгенограммах суставов, чаще коленных и лучезапястных, в виде пунктирных линий, параллельных суставной щели), имеют под микроскопом клинообразную форму и не обладают свойством двойного лучепреломления. Симптомы вторичной пирофосфатной артропатии возникает при гиперпаратиреозе, гемохроматозе, гемосидерозе, болезни Уилсона-Коновалова.
Болезнь отложения кристаллов основных фосфатов кальция при симптомах подагры
Болезнь отложения кристаллов основных фосфатов кальция проявляется не только симптомами артрита, но главным образом - кальцифицирующими тендинитами и бурситами. Диагноз необходимо основывать на идентификации солевых отложений. Кристаллы основных фосфатов кальция, в отличие от пирофосфатов и уратов, не имеют характерных оптических свойств. Для скрининговой диагностики кристаллов основного фосфата кальция рекомендована окраска красителем ализариновым красным, однако чувствительность и специфичность метода невысоки.
Остеоартроз, ревматоидный артрит - симптомы
В ряде случаев подагра имитирует клиническую картину остеоартроза или ревматоидного артрита, поэтому исследование мочевой кислоты в сыворотке крови и исследование синовиальной жидкости с помощью поляризационой микроскопии - один из важных этапов дифференциальной диагностики артритов.
