Сколиоз поясничного отдела позвоночника
Обследуя больного, следует обращать внимание на нарушение осанки. Возможны изменения нормальных изгибов суставов позвоночника (лордоза и кифоза), а также появления бокового искривления (сколиоза). Особое значение имеет локальное искривление, являющееся признаком компрессионного перелома позвоночника вследствие травмы, опухоли или инфекционного процесса. Точная регистрация осуществляется рентгенографически. Своевременное обследование суставов позволяет вовремя выявить болезнь и своевременно начать ее лечение.
Методы обследования суставов
Сколиоз можно выявить, обследуя больного сзади в положении стоя. Данные искривления легче заметить, если сделать пометки на коже в области остистых отростков. Сколиоз поясничного отдела обычно компенсируется искривлением грудного отдела с выпуклостью, направленной в противоположную сторону. При большинстве типов сколиоза боковое искривление сопровождается осевой ротацией, в связи с чем остистые отростки позвонков смещаются по направлению к средней линии. Это приводит к уменьшению видимого искривления (которое оценивается по линии, образованной остистыми отростками). При подозрении на сколиоз при обследовании следует попросить больного наклониться вперед и достать руками пальцы стоп. В такой позе при наличии значительного сколиоза наблюдается ротация позвонков с изменениями положения ребер. В то же время, искривления позвоночника, связанные с необратимостью в осанке, при этом исчезает.
Обследование шейного отдела позвоночника
При обследовании больной находится в положении стоя или сидя с выпрямленной спиной.
Вращение (80°). Больному следует посмотреть назад через правое (левое) плечо.
Сгибание (45°). Больной должен посмотреть вниз, прижав подбородок к груди.
Разгибание (45°). Больному предлагают посмотреть вверх.
Наклоны в стороны (45°). Больной должен наклонить голову в сторону так, чтобы ухо было как можно больше к плечу.
Обследование грудного отдел позвоночника
Движения суставов в грудном и поясничном отделах позвоночника не являются полностью изолированными, но вращение осуществляется главным образом в грудном отделе, а сгибание-разгибание, наклоны в стороны - в поясничном.
Вращение суставов. Больной сидит на табурете (что позволяет фиксировать таз) и производить максимальные вращения головы и плеч поочередно в обоих направлениях.
Экскурсии грудной клетки. Это хороший показатель подвижности реберно-позвоночных суставов. Он может варьировать в зависимости от телосложения. Нижняя граница нормы составляет около 5 см. Значительное ограничение экскурсии грудной клетки может возникать на ранней стадии анкилозирующего спондилита.
Обследование верхних конечностей
Большинство движений суставов плеча комбинированные. Они представляют собой сумму движений шаровидного плечевого сустава. Необходимо фиксировать лопатку, надавливая сверху рукой на ключицу и ость лопатки. При тендинитах, бурситах, консулитах боли связаны с определенными движениями в суставе при оказании сопротивления.
При часто встречающемся поражении сухожилия надострой мышцы боли, как правило, в средней трети (60° - 80°) активного отведения плеча «болезненный сектор» могут не появляться, если рука ротирована кнаружи.
У лиц пожилого возраста движение плечевого сустава нередко сопровождается крепитацией. Крепитация как таковая обычно не является признаком остеоартроза (первичные дегенеративные изменения плечевого сустава вообще встречаются редко).
Отведение (в плечевом суставе - 90 в сочетании с движениями лопатки - 180°). Для оценки подвижности при обследовании плечевого сустава выполняется пассивное отведение плеча. При активном отведении плеча можно выявить разрыв или воспалительные изменения сухожилия надостной мышцы.
Приведение (50°). Изолированное приведение невозможно, так как грудная клетка препятствует движению. На практике, плечо приводится перед грудью, т.е. при частичном сгибании сустава.
Наружная ротация (60°). Это движение осуществляется только за счет плечевого сустава, без смещения лопатки.
Внутренняя ротация (90°). За исключением тех случаев, когда подвижность сустава резко ограничена, это движение оценивают по высоте, на которую способен поднять кисть, заложив руку за спину. Как наружную, так и внутреннюю ротацию можно определить, когда плечевой сустав находится в положении сгибания или отведения.
Сгибание (в плечевом суставе - 90°, общее -180°). Больной поднимает руку вперед и вверх.
Разгибание суставов при обследовании(65°). Руки отводят кзади как при маршировке.
Обследование других суставов плечевого пояса и грудной клетки
Суставы имеют поверхностное расположение и легко доступны для осмотра и пальпации. Их подвижность оценивают, попросив больного пожать плечами. При анкилозирующем спондилите могут возникнуть боли в области сочленения рукоятки с телом грудины. Болезнь Титца сопровождается появлением болей и припухлости в области верхних реберных хрящей.
Обследование локтевого сустава
При наполнении экссудата в полости сустава на его задней поверхности наблюдается выпячивание суставной капсулы, расположенной по обе стороны от венечного отростка локтевой кости. Боли, возникающие при надавливании на медиальный и латеральный надмыщелок плечевой кости, характерны соответственно, для медиального и латерального эпикондилита.
Смещая руку при пальпации при обследовании вниз вдоль венечного отростка и ощупывая подкожные ткани в области локтевой кости, можно обнаружить ревматоидные узлы, подагрические тофусы или увеличенную синовиальную сумку.
Важным костным ориентиром служит головка лучевой кости. При сгибании локтевого сустава до 90° ее можно пропальпировать на 2 см дистальнее латерального надмыщелка. Пальпаторно отчетливо определяется ее вращение в кольцевой связке сустава лучевой кости при провации и супинации предплечья. В исходном нулевом положении рука полностью выпрямлена.
Сгибание (150°). Переразгибание ( 0°).
Обследование лучезапястного сустава
Этот сложный сустав часто поражается при ревматоидном артрите и очень редко - при первичном остеоартрозе. При подозрении на артрит следует проводить дифференциальную диагностику с недавним или старым переломами ладьевидной кости и синдрома де Кервена.
В данной области ориентирами при обследовании могут служить головка и шиловидный отросток локтевой кости, а также структуры образующие анатомическую табакерку. Основное движение - сгибание и разгибание, возможно также лучевое отведение и локтевое приведение. В нулевом исходном положении рука выпрямлена в лучезапястном суставе, предплечье пронировано.
Чувствительным тестом, позволяющим определить различие между двумя лучезапястными суставами при тыльном сгибании является поза молящегося.
Обследование суставов кисти
Тщательное обследование кисти для дифференциальной диагностики при полиартрите бывает равнозначно всему остальному обследованию больного. Оно дает возможность определить локализацию и характер артрита, позволяет выявить характерные изменения кожи, ногтей, сухожильных влагалищ. Причиной нарушения функции суставов кисти, кроме поражения суставов, могут быть изменения сухожилий и их влагалищ, а также других мягких тканей данной области.
Ревматические заболевания могут сопровождаться серьезными нарушениями функции суставов, расположенных дистальнее. Ревматические заболевания нередко протекают с поражением периферических нервов, поэтому необходимо исключить компрессию срединного нерва в запястном канале. Обследование кисти больного с артритом нельзя считать полным без неврологического обследования.
При подозрении на РА наиболее информативными бывает тщательный осмотр выпрямленной кисти, позволяющий обнаружить небольшую веретенообразную деформацию пальцев, обусловленную поражением проксимальных межфалангових суставов на ранней стадии заболевания, а также определение болезненности при пальпации мелких суставов, надавливая на каждый сустав и одновременно производя пассивные движения в нем. Это чувствительный тест для ранней диагностики артрита. Узловая форма полиостеоартроза сопровождается развитием «квадратной кисти». С появлением плотных костных разрастаний в области запястно-пястного сустава большого пальца и атрофией расположенных в данной области мышц. Узелки Гебердена (плотные шишковидные наплывы оснований дистальных фаланг пальцев) дополняют картину.
Фактический объем движений отдельных суставов можно измерить гониометром с последующим переносом угла измерения на бумагу.
Обследование тазобедренного сустава
Начиная обследование, следует обратить внимание на походку больного (с костылями, палкой или без них). В положении стоя можно выполнить тест Тренделенберга, в ходе которого сравнивают высоту гребней подвздошных костей, когда больной поочередно стоит на одной, затем на другой ноге. В норме разгруженная сторона таза приподнимается, компенсируя перераспределение нагрузки на одну ногу. Это отклонение может отсутствовать вследствие слабости проксимальных мышц или поражения тазобедренного сустава на нагруженной стороне. В подобных случаях нагруженная сторона опускается. Тазобедренный сустав располагается глубоко, поэтому экссудативные изменения, припухлость удается установить редко. Тем не менее, глубокая пальпация области над серединой паховой связки и непосредственно дистальнее не бывает информативно. При поражении тазобедренного сустава обязательным является исследование органов брюшной полости, во многих случаях показано ректальное исследование.
Движения тазобедренного сустава следует отличать от движений, осуществляемых за счет наклона таза. В норме позиция ноги выпрямлена и образует одну линию с туловищем.
Сгибание (115°). Коленный сустав должен быть согнут при обследовании, чтобы избежать явления симптомов натяжения. Регистрируется угол, при котором дальнейшее сгибание происходит за счет наклона таза. Данный прием позволяет обнаружить сгибательную контрактуру противоположного тазобедренного сустава. При появлении сгибания противоположного бедра устраняется компенсаторный поясничный лордоз, в чем можно убедиться, положив руку под поясницу (тест Томаса).
Разгибание (30°). Больной находится в положении лежа на боку, врач оттягивает ногу сзади. Регистрируется угол, при котором дальнейшее движение происходит за счет наклона таза.
Отведение (50°). Больной лежит на спине, нога отводится кнаружи.
Смещение таза определяется рукой, лежащей на гребне противоположной подвздошной кости.
Вращение суставом (внутреннее 45°, наружное 45°). Его можно исследовать, когда нога находится в стандартном нулевом положении. Определяя угол, поворачивая в одну и другую стороны ногу, лежащую на кушетке, а также при сгибании тазобедренного сустава до 45° или 90°.
Обследование коленного сустава
Он расположен поверхностно и поэтому может быть обследован значительно полнее. При обследовании местно можно выделить три отдела сустава: тибиофеморальное (медиальная и латеральная области) и феморопателлярное сочленения.
Изменения феморопателляриого сочленения при обследовании сопровождаются острыми болями при активном разгибании коленного сустава, которые усиливаются, если надавить на надколенник при движении. Дискомфорт и крепитация в области феморопателляриого сочленения можно обнаружить, смещая надколенник поперек оси конечности над мыщелками бедренной кости.
Полное обследование коленного сустава включает осмотр всех отделов, в том числе заднего в положении стоя и лежа.
Обследование позволяет обнаружить наличие припухлости. Она может быть явной при растяжении сустава жидкостью, когда подковообразная припухлость распространяется от верхнего заворота книзу вдоль краев надколенника, оканчивающегося в проекции нижних отделов сустава по обе стороны от связки надколенника. В большинстве случаев уточнение природы изменений контуров сустава необходима пальпация. При остеоартрозе пальпируется твердое неровное утолщение, связанное с формированием остеофитов. Воспалительные изменения суставов сопровождаются развитием мягких тканей, в сочетании с накоплением в полости сустава экссудата (или без него).
Припухлость мягких тканей, не связанную с накоплением экссудата при обследовании, следует расценивать как проявление утолщения синовиальной оболочки. Выявление выраженных экссудативных изменений, сопровождающихся явной флюктуацией, не вызывает затруднений.
При осмотре и пальпации можно выявить участки локальной болезненности (в зоне «напряжения» при остеоартрозе или в месте повреждения сочленения) или припухлости (например, расположенную в подколенной ямке кисту Бейкера, которую можно пропустить, если не обследовать задний отдел коленного сустава).
Чувствительным показателем патологических изменений коленного сустава является атрофия четырехглавой мышцы бедра, ее можно обнаружить, сопоставив окружности обоих бедер. Кроме ограничения подвижности коленного сустава патологический процесс может приводить к нарушению функции, обусловленной развитием варусной или вальгусной деформации, вызывая слабость связочного аппарата с нарушением стабильности сустава.
При наличии патологических изменений коленного сустава пассивные движения в нем могут сопровождаться болями и крепитацией. При разрыве мениска пальпаторно можно определить щелчок, который ощущается, когда рука находится непосредственно над пораженным мениском. Для выявления этого симптома можно использовать такой прием - поочередное вращение стопы кнаружи и кнутри при сгибании и разгибании коленного сустава.
При определении объема движений коленного сустава больной находится в положении лежа на спине.
В исходном нулевом положении голень составляет прямую линию с бедром.
Сгибание (135°). Переразгибание (10°).
Обследование голеностопного сустава
Воспалительные изменения голеностопного сустава необходимо отличать от растяжения связок. Растяжение сопровождается болезненностью при пальпации на одном участке и болями: особенно выраженными при каком-то определенном движении. При активном артрите болезненная пальпация всех отделов сустава, любое движение причиняет боль. Объем движений следует определить при согнутом коленном суставе. В исходном нулевом положении стопа составляет прямой угол с голенью.
Сгибание (подошвенное 50°). Разгибание (тыльное сгибание 20°).
Обследование стопы
Не все суставы могут быть исследованы по отдельности. Принято исследовать отдельно подтаранный сустав, суставы предплюсны и плюснефаланговые суставы дистального отдела стопы.
В подтаранном суставе возможно вращение кнутри приблизительно на 5°. В суставах предплюсны каждое из движений возможно примерно на 20°. У больных с ревматическими заболеваниями следует определять наличие болезненности при пальпации пятки со стороны подошвы и сзади в месте прикреплении ахиллова сухожилии.
Тщательно должен быть исследован дистальный отдел стопы.
Необходимо пальпировать плюсне-фаланговый сустав. При этом выполнять пассивные движения в суставе, сдавливая его большим и указательным пальцами. При плоскостопии уплощение свода стопы лучше заметно, когда больной стоит, а затем поднимается на носки. Любую степень вальгусной деформации подтаранного сустава можно определить, осматривая больного сзади, когда он стоит, поставив стопы вместе.
