Облитерирующий тромбангиит - воспаление внутренних оболочек мелких и средних артерий и вен, чаще нижних конечностей, проявляющееся сужением их просвета, тромбозом и нарушениями периферического кровообращения вплоть до развития ишемического некроза. Болеют почти исключительно мужчины. Процесс локализуется преимущественно в дистальных артериях стопы и голени. Поражение, как правило, симметричное. В этой статье мы рассмотрим симптомы облитерирующего тромбангиита и основные признаки облитерирующего тромбангиита у человека.
Симптомы облитерирующего тромбангиита
Распространённость облитерирующего тромбангиита
6-6,7% всех больных, имеющих признаки патологии сосудов нижних конечностей, страдают облитерирующим тромбангиитом. Мужчины болеют в 9 раз чаше женщин. Средний возраст 30 лет. Среди больных облитерирующим тромбангиитом преобладают курильщики.
Причины облитерирующего тромбангиита
Этиология облитерирующего тромбангиита не установлена. Повышена частота обнаружения генов HLA-B5 и HLA-A9.
Предполагается, что симптомы появления облитерирующего тромбангиита могут быть обусловлены:
- реакцией на компоненты табачного дыма у лиц с определённым фенотипом;
- патологической иммунной реакцией на коллаген I и III типов, содержащийся в стенке кровеносных сосудов.
Облитерирующий тромбангиит поражает артерии малого и среднего калибра, а также поверхностные вены конечностей, поражения носят сегментарный характер. В острой стадии облитерирующего тромбангиита возникает симптом пролиферации клеток эндотелия и инфильтрация внутренней оболочки сосудов лимфоцитами, однако внутренняя эластичная пластинка остаётся интактной. Образующиеся тромбы организуются, а затем частично реканализируются. Средняя оболочка хорошо сохранена, но может быть инфильтрирована фибробластами. Для поздних стадий характерен периартериальный фиброз.
Признаки облитерирующего тромбангиита
Для клинической картины характерна триада симптомов: перемежающаяся хромота, феномен Рейно и мигрирующий тромбофлебит. Реже им сопутствуют и другие признаки.
Основные признаки проявления облитерирующего тромбангиита
Признаки перемежающейся хромоты наблюдают у 75% больных. Симптом ишемии - боль в стопе при движениях, исчезающая в покое. Пульс над поражёнными дистальными артериями (лучевой, задней большеберцовой, тыльной артерией стопы) значительно ослаблен, в то время как над проксимальными участками сосудистого русла (плечевой, бедренной, подколенной артериях) не изменён. Цвет кожи в начальной стадии также не изменён. Высоко поднятая конечность бледнеет, опущенная конечность приобретает дианетическую окраску. Смена бледности и цианоза в различных положениях конечности помогает исключить признаки воспалительных процессов, при которых кожа не меняет окраски в зависимости от положения. На поздних стадиях присоединяются изъязвления и гангрена. Боль становится продолжительной, усиливается в тепле.
Симптомы феномена Рейно наблюдают у 34-57% больных. Основной признак - приступы вазоспазма, сопровождающегося побелением и похолоданием пальцев. В промежутках между приступами кисти (стопы) цианотичны.
Мигрирующий тромбофлебит развивается у 60% больных, имеет тенденцию к рецидивированию. Характерно преимущественное поражение мелких поверхностных вен на руках и ногах. Больные жалуются на локальную боль. Вены при пальпации плотные, болезненные, кожа над поражёнными участками гиперемирована.
Признаки поражения венечных сосудов - результат артериита с вторичным тромбо-образованием. Основной клинический симптом - стенокардия, рефрактерная к лечению нитратами. При возникновении инфаркта миокарда в молодом возрасте необходимо заподозрить облитерирующий тромбангиит. Инфаркт миокарда обычно с зубцом Q, но протекает без боли. Среди осложнений инфаркта миокарда наблюдают аневризму сердца. Поражение сосудов сетчатки со снижением остроты зрения и выпадением полей зрения встречается редко.
Симптомы поражения ЖКТ возникают редко, обусловлено васкулитом сосудов брыжейки и вторичной ишемией органов брюшной полости. Тромбоз сосудов брыжейки проявляется болью в животе разлитого характера. Живот напряжён, но признаков раздражения брюшины не выявляют. По мере развития гангрены кишечника повышается температура тела, развивается атония кишечника, появляются признаки раздражения брюшины.
Признаки поражения ЦНС возникает в 2-30% случаев. Клинические признаки васкулита сосудов мозга зависят от топографии поражения. Наблюдают головокружения, парестезии, интермиттирующие гемиплегии, афазию, нарушения зрения. Возможны психотические расстройства.
Суставной синдром в основном представлен полиартралгиями.
Диагностика облитерирующего тромбангиита
Лабораторные данные при облитерирующем тромбангиите
Повышение СОЭ, лейкоцитоз, диспротеинемия не характерны. Специфические иммунологические маркёры не выделены.
Инструментальные методы исследования облитерирующего тромбангиита
Биопсия области трофических изменений не всегда позволяет однозначно поставить диагноз. Из рентгенологических методов исследования наиболее показательна артериография. Типичны сегментарные сужения в дистальных сосудах конечностей с развитием коллатералей, имеющих штопорообразный вид. Реовазография, плетизмография, ультразвуковое сканирование помогают зарегистрировать снижение магистрального кровотока. При поражении венечных артерий на ЭКГ выявляют признаки преходящих изменений в виде инверсии зубца Т и депрессии сегмента ST.
Диагностика облитерирующего тромбангиита
Большой критерий
Ишемия нижних конечностей у курящих молодых людей при отсутствии симптомов гиперлипидемии, сахарного диабета, диффузных заболеваний соединительной ткани, гематологической патологии или тромбоэмболии.
Малые критерии
- Повторный мигрирующий тромбофлебит.
- Феномен Рейно.
- Ишемия верхних конечностей.
Диагноз облитерирующего тромбангиита устанавливают при наличии большого и двух малых критериев.
Дифференциальная диагностика облитерирующего тромбангиита
Важно отличить заболевание от симптомов атеросклероза, который развивается в пожилом возрасте, протекает чаще асимметрично, поражает крупные и средние артерии и сопровождается нарушениями липидного обмена. Коллатерали при атеросклерозе артерий выражены слабо. Тенденция к развитию гангрены более очевидна. Обязательный этап дифференциальной диагностики - исключение диабетической микроангиопатии.
Антифосфолипидный синдром
Тромбоз может быть первым признаком антифосфолипидного синдрома (первичного или вторичного), поэтому при появлении тромбозов у молодых людей следует определять антифосфолипидные AT.
Болезнь Бехчета
Мигрирующий тромбофлебит встречают при опухолях поджелудочной железы, а также при болезни Бехчета. Болезнь Бехчета манифестирует рецидивирующим афтозным стоматитом, язвенными изменениями слизистых оболочек полости рта и половых органов, поражением глаз в виде увеита или иридоциклита. В диагностике болезни Бехчета помогает тест патергии: эритематозная папула диаметром более 2 мм возникает через 48 ч после укола стерильной иглой под кожу на глубину 5 мм.
Тромбоэмболии
Следует иметь в виду вероятность возникновения тромбоэмболии. Тромбоэмболиии отличаются внезапностью возникновения. Поскольку источником артериальных тромбоэмболии большого круга кровообращения выступают полости сердца, важно помнить о мерцательной аритмии, миксоме, эндокардите.
Системные васкулиты
Другие системные васкулиты с синдромом окклюзии периферических артерий (узелковый периартериит, гигантоклеточный артериит), в отличие от облитерирующего тромбангиита, сопровождаются высокой воспалительной и иммунологической активностью.
