Гигантоклеточный артериит (височный, болезнь Хортона) - системный гранулематозный васкулит с преимущественным поражением экстра- и интракраниальных артерий, возникающий у лиц старше 50 лет. Часто сочетается с симптомами ревматической полимиалгии, последнюю рассматривают как одно из признаков гигантоклеточного артериита. В этой статье мы рассмотрим симптомы и основные признаки гигантоклеточного артериита у человека.
Симптомы гигантоклеточного артериита
Основные клинические признаки гигантоклеточного артериита: лихорадка, головная боль, боли в мышцах. Лихорадка обычно фебрильная, особенно мучительная в ночное время, сопровождается проливными потами. Почти все больные отмечают такие симптомы как резкая слабость, потеря массы тела, анорексия.
Сосудистые симптомы гигантоклеточного артериита
Сосудистые симптомы зависят от локализации поражённой артерии.
При поражении височной артерии (90-100% случаев) характерный признак - постоянная интенсивная головная боль (как односторонняя, так и двусторонняя), усиливающаяся при прикосновении к коже головы. Височные артерии утолщены, отёчны, болезненны при пальпации. Болезненность иногда бывает настолько выраженной, что больной не может причесаться или лечь на подушку. Пульсация артерий ослаблена.
При поражении верхнечелюстной артерии (4-67% случаев) боли и онемение наблюдают симптомы в области жевательных мышц. Больных беспокоит беспричинная зубная боль.
Поражение затылочной артерии сопровождается признаками - головными болями в затылочной области.
Поражение язычной артерии проявляется весьма необычным симптомом "перемежающейся хромоты языка" (при разговоре появляются боли и онемение, требующие отдыха, - аналогично перемежающейся хромоте конечностей).
Поражение артерий, кровоснабжающих глаз и глазные мышцы, проявляется ишемической невропатией зрительного нерва, офтальмоплегией, диплопией, потерей зрения в результате окклюзии центральной артерии сетчатки, ишемическим хориоретинитом, иритом, конъюнктивитом, эписклеритом, склеритом.
Описаны симптомы поражения аорты и её ветвей в виде аортита, недостаточности аортального клапана, коронариита с развитием инфаркта миокарда, аневризмы аорты с опасностью расслоения. Аневризма грудного отдела аорты возникает при гигантоклеточном артериите в 17,4 раза чаще, а брюшного отдела - в 2,4 раза чаще, чем в общей популяции.
Признаки поражения нервной системы
Поражение нервной системы может быть представлено такими признаками: мононевритами, полиневропатией. Инсульты возникают как следствие поражения артерий мозга.
Симптомы поражения сердечно-сосудистой системы
Признаки поражения сердечно-сосудистой системы - инфаркт миокарда, расслаивающая аневризма аорты.
Ревматическая полимиалгия
Ревматическая полимиалгия сочетается с гигантоклеточным артериитом в 30% случаев и характеризуется выраженными симптомами двусторонними симметричными болями и скованностью в мышцах плечевого и тазового пояса. Характерно усиление боли при движении и ослабление в покое.
Признаки гигантоклеточного артериита
Характерный гистологический признак гигантоклеточного артериита - инфильтрация всех слоев сосудистой стенки мононуклеарными клетками с разрушением внутреннего эластичного слоя и появлением в нём гигантских клеток. Поражаются артерии мышечного типа головы, иногда внутренних органов. Височная, верхнечелюстная, затылочная, позвоночная, глазная, задняя ресничная артерии вовлекаются в процесс в 75-100% случаев; проксимальный сегмент центральной артерии сетчатки, наружная и внутренняя сонные артерии - в 35-60%.
Классификация гигантоклеточного артериита
Различают следующие клинические признаки гигантоклеточного артериита:
- Локализованный.
- Ревматическая полимиалгия.
- Сочетание локального (височного) артериита и ревматической полимиалгии.
- Гигантоклеточный артериит с поражением крупных артерий (сонных, подключичных, позвоночных) и аорты.
- Лихорадка без признаков поражения краниальных сосудов и мышц.
Причины гигантоклеточного артериита
Распространённость гигантоклеточного артериита
Частота заболевания от 11,7 до 17 случаев на 100000 населения. Болеют преимущественно женщины (5:1).
Этиология гигантоклеточного артериита неизвестна. Выявлено совпадение пиков заболеваемости гигантоклеточным артериитом и ревматической полимиалгией с пиками инфекционных болезней, вызванных Mycoplasma pneumoniae, Parvovirus В19, Chlamydia pneumoniae.
Прослежена связь признаков гигантоклеточного артериита с носительством Аг HLA-DR4 и с аллелями HLA-DRB104.
Диагностика гигантоклеточного артериита
Лабораторные данные при гигантоклеточном артериите
Общий анализ крови: нормохромная анемия, лейкоцитоз, тромбоцитоз, СОЭ выше 40 мм/ч, показатели острой фазы воспаления (СРБ, фибриноген).
Инструментальные методы исследования гигантоклеточного артериита
При биопсии височной артерии важно иссечь не менее 2,5 см артерии, так как поражение сегментарно и при иссечении небольшого участка можно не обнаружить характерных изменений. При гистологическом исследовании обнаруживают хроническое гранулематозное воспаление с образованием гигантских клеток вблизи эластической мембраны (50% случаев) или панартериит с преимущественно лимфомононуклеарной инфильтрацией (50% случаев). При отрицательных результатах показана биопсия артерии с противоположной стороны. Артериография височной артерии менее информативна, чем биопсия.
Диагностика гигантоклеточного артериита
- Начало заболевания после 50 лет.
- Появление головных болей нового типа (изменение характера или локализации боли).
- Изменения височной артерии: чувствительность при пальпации или снижение пульсации, не связанное с атеросклерозом шейных артерий.
- Увеличение СОЭ более 50 мм/ч.
- Изменения при биопсии артерии: васкулит, характеризующийся преимущественно мононуклеарной инфильтрацией или гранулематозным воспалением, обычно с многоядерными гигантскими клетками.
- Для постановки диагноза необходимо 3 критерия. Чувствительность 93,5%, специфичность 91,2%.
Дифференциальная диагностика гигантоклеточного артериита
Для гигантоклеточного артериита характерны симптомы поражения височной артерии, суставов, ЦНС, сердца, протекающее с лихорадкой, увеличением СОЭ, нормохромной анемией, лейкоцитозом, тромбоцитозом, частое сочетание с ревматической полимиалгией. Дифференциальную диагностику проводят с опухолями различной локализации, в том числе головного мозга, невралгией тройничного нерва, глаукомой, старческим амилоидозом, неспецифическим аортоартериитом.
Ревматическая полимиалгия часто сочетается признаками гигантоклеточной артериита. Для неё характерны боль и напряжение в проксимальных отделах (шея, плечевой и тазовый пояс), утренняя скованность. Возможны сопутствующие синовиты. Мышечная слабость и атрофия мышц не характерны. Дифференциальную диагностику проводят с полимиозитом, неспецифичным мышечным синдромом при опухолях различной локализации, инфекционными заболеваниями, трихинеллёзом.
Зрительные расстройства при гигантоклеточном артериите обусловлены артериитом задней цилиарной артерии и ветвей глазных сосудов с последующей острой ишемией зрительного нерва. При исследовании глазного дна обнаруживают отёк диска зрительного нерва, мелкие кровоизлияния. Окклюзия центральной артерии сетчатки встречается реже. Она проявляется бледностью сетчатки, на фоне которой выделяется макула, изменения напоминают застойный диск зрительного нерва. С целью дифференциальной диагностики застойного диска и изменения зрительного нерва, связанного с ишемией при гигантоклеточном артериите, исследуют остроту зрения, которая при застойном диске может оставаться длительное время ненарушенной. При гигантоклеточном артериите зрение ухудшается очень быстро и слепота может развиться в течение 5-7 дней.
Болезнь Такаясу наблюдают у молодых женщин, характерно поражение аорты и её ветвей с соответствующей симптоматикой. Поражение височной артерии развивается крайне редко и не сочетается с ревматической полимиалгией.
Фибромиалгии проявляются генерализованной болью, скованностью и повышенной утомляемостью скелетной мускулатуры, плохим сном. Для фибромиалгии не характерны такие симптомы как лихорадка, анемия, резкое увеличение СОЭ.
Мигрень у пожилых - частый повод для дифференциальной диагностики с гигантоклеточным артериитом. Для гигантоклеточного артериита характерно изменение стереотипа существовавшей прежде головной боли (локализации, характера, интенсивности, провоцирующих условий). При мигрени внешних изменений височной артерии не бывает. В ряде случаев для достоверного исключения гигантоклеточного артериита необходима биопсия артерии. Следует отметить, что терапия глюкокортикоидами ex juvantibus - не показательный дифференциальный признак, так как интенсивность мигренозных болей также может ослабевать под действием глюкокортикоидов.
