Ожоговый шок представляет собой патологический процесс, в основе которого лежит обширное термическое поражение кожи и глубжележащих тканей, приводящее к тяжелым расстройствам гемодинамики с преимущественным нарушением микроциркуляции и обменных процессов в организме обожженного. Интенсивная афферентная импульсация из пораженных тканей как в момент ожога, так и после него, перемещение в обожженные ткани белка, воды, электролитов, образование в них токсических веществ приводят к изменению функции центральной нервной системы, эндокринных желез и к нарушению деятельности, по существу, всех систем организма.
Клиника ожогового шока
В периоде ожогового шока (первые 2-3 дня) особое значение имеют расстройства кровообращения. Уменьшается объем циркулирующей крови, возникает гипопротеинемия, причем значительно уменьшается содержание в крови альбуминов. Из-за признаков расстройства кровообращения развивается гипоксия, происходит сдвиг кислотно-щелочного равновесия в сторону ацидоза. Метаболический ацидоз приводит к повреждению клеточных мембран, в результате чего протеолитические ферменты распространяются по всей клетке и выходят за ее пределы, поступая в сосудистое русло.
Расстройство кровообращения, в том числе в гепатопортальной области, является основной из признаков нарушения функции печени при ожоговом шоке: антитоксической, белковообразовательной, экскреторной. Развиваются признаки прогрессирующей недостаточности витаминов С, группы В, никотиновой кислоты. Глубокие нарушения гемодинамики, микроциркуляции, водно-электролитного и кислотно-щелочного равновесия обусловливают угнетение выделительной, концентрационной, фильтрационной и других функций почек. Одним из признаков почечных расстройств при ожоговом шоке является развитие олигоанурии и даже анурии. Эти же нарушения могут привести к образованию стрессовых язв ЖКТ, нередко осложняющихся кровотечением.
Признаки ожогового шока
Ожоговый шок не имеет характерных диагностических признаков. У больного в состоянии ожогового шока артериальное давление заметно не падает, больной находится в сознании и в раннем периоде может не производить впечатления тяжелого больного, так как компенсаторные механизмы на какой-то период стабилизируют основные показатели гомеостаза. Если же больной с признаками ожога находится без сознания, необходимо дополнительное обследование для выявления признаков сопутствующей патологии (ЧМТ, отравление продуктами горения, ОНМК, алкогольное или наркотическое опьянение и т.п.).
Для выработки медицинской тактики и определения объема помощи при признаках ожогового шока необходимо иметь объективные тесты, определяющие состояние больного. К ним в ранний период относятся данные: площадь и глубина поражения, локализация ожога, возраст пострадавшего. На основании этих показателей и выделяются три степени ожогового шока. Обращают также внимание на состояние дыхательных путей, поскольку ожог этой области по своей тяжести приравнивается к глубокому ожогу 10 % поверхности тела или 30 % поверхностных ожогов.
Степени ожогового шока
Легкий ожоговый шок у лиц средней возрастной группы (16-50 лет) развивается при площади ожога 10-20 % поверхности тела. Внешние признаки - больной спокоен или слегка возбужден, кожа бледная, возможны озноб, умеренная жажда. Тошнота и рвота редки. Пульс в пределах 100 уд./мин. АД в пределах нормы. Гематокрит 46-47 %. Гемоглобин 152-155 г/л. Лейкоцитоз 12-14x109. При нормальном диурезе наблюдается периодическое снижение почасового диуреза (менее 50 мл). При своевременном лечении ожоговый шок ликвидируется через 24-36 часов.
Тяжелый ожоговый шок у лиц средней возрастной группы развивается при общей площади ожога 21-40 % поверхности тела, глубоких - не более 20 %. В первые часы характерны признаки некоторого психомоторного возбуждения, сменяющееся заторможенностью, сознание ясное. Часты тошнота и рвота. Кожа и слизистые бледные, сухие. Тахикардия 115-120 уд./мин. АД 100-110 мм рт. ст. Почасовой диурез снижается до 40 мл. Развивается азотемия, гемоконцентрация. Гематокрит 51-53 %. Гемоглобин 166-170 г/л, лейкоцитоз до 14-16x109. Нарастает метаболический ацидоз. Продолжительность тяжелого шока 48-60 часов.
Крайне тяжелый ожоговый шок наблюдается при глубоких ожогах, превышающих 40 % поверхности тела, и характеризуется тяжелыми нарушениями. Кратковременное возбуждение сменяется заторможенностью, апатией. Сознание обычно сохранено, но может быть и спутанным. Кожа бледная, синюшная, с землистым оттенком. Выражены признаки - озноб, сильная жажда. Характерны признаки ожогового шока - тошнота и повторная рвота. К концу первых суток нарастают признаки поражения ЖКТ. Резко выражена тахикардия - ЧСС (частота сердечных сокращений) 130 уд./мин. Систолическое давление снижено до 90 мм рт. ст. При ожоговом шоке крайней тяжести развивается олигурия или олигоанурия. Почасовой диурез менее 30 мл. Выражены гемоглобинурия, азотемия, гемоконцентрация. Гематокрит 55-60%. Гемоглобин 172 г/л и выше, лейкоцитоз более 20x109. Метаболический ацидоз, гиперкалиемия. Продолжительность крайне тяжелого шока 60-72 часа.
Вышеприведенная картина ожогового шока характерна для пострадавших молодого и среднего возраста (16-50 лет). Но надо иметь в виду, что ожоговый шок у детей и лиц старше 60 лет может возникнуть при меньшей общей площади поражения (от 5 % поверхности тела).
Неотложная помощь при ожоговом шоке
Противошоковая терапия включает комплекс мероприятий, имеющих целью купирование болевого синдрома при ожоговом шоке и снятие эмоционального напряжения, восстановление эффективной гемодинамики, нормализацию внешнего дыхания и газообмена, устранение ацидоза, профилактику и лечение нарушений функции почек, коррекцию нарушений водно-электролитного баланса, восполнение белкового дефицита и устранение нарастающей интоксикации и метаболических расстройств. Из общих мероприятий при лечении ожогового шока рекомендуется согревание больного. Если нет рвоты, при помощи при ожоговом шоке необходимо дать пить горячий сладкий чай или кофе, щелочные минеральные воды или простой соляно-щелочной раствор (1-2 г питьевой соды и 3-4 г поваренной соли на 1 л воды).
Интенсивная терапия больным с ожоговым шоком проводится по принципу «правила трех катетеров»:
- один катетер вводят в нос для инсуфляции кислорода,
- второй - в мочевой пузырь для контроля почасового диуреза,
- третий - в центральную вену для проведения инфузионной терапии и контроля ЦВД.
Больному, находящемуся в состоянии ожогового шока, туалет ожоговой раны при лечении не производят, глубину ожогового поражения уточняют после выведения из шока. При неукротимой рвоте следует прибегнуть к дренированию желудка путем введения назогастрольного зонда. Выраженный метеоризм служит показанием для введения газоотводной трубки. Во время лечения ожогового шока следует строго контролировать водный баланс с учетом всех поступлений жидкости (энтерально и парэнтерально) и выведения ее. Для профилактики образования стрессовых язв и желудочно-кишечного кровотечения необходимо с первых суток назначить Н2-гистаминоблокаторы и антациды.
Для борьбы с болью при ожоговом шоке систематически (2-3 раза в первые сутки) внутривенно вводят наркотические анальгетики (омнопон или промедол) с антигистаминными препаратами (димедрол, пипольфен), которые наряду с усилением эффекта анальгетиков обладают седативным и противорвотным эффектом. При выраженном возбуждении при признаках ожогового шока внутривенно вводят оксибутират натрия 50-100 мг/кг. Этот препарат вызывает близкий к функциональному сон, не угнетает дыхание, умеренно повышает артериальное давление, увеличивает устойчивость организма к гипоксии.
Хорошее обезболивающее, успокаивающее и противорвотное действие при ожоговом шоке оказывает нейролептик дроперидол в дозе 2-3 мл. При необходимости ее можно повторить 2-3 раза в сутки. Внутривенно капельно или струйно вводят 200 мл 0,125 % теплого раствора новокаина.
Все лечение ожогового шока сводится в основном к внутривенным вливаниям различных лекарственных средств, подкожные и внутримышечные инъекции неэффективны. Растворы, вводимые при инфузионной терапии ожогового шока, разделяют на три группы:
- восполняющие внутрисосудистый объем (плазма, альбумин, протеин, декстрины);
- распространяющиеся по всему внеклеточному пространству с внеклеточной жидкостью, но не проникающие в клетки (растворы хлорида натрия);
- увеличивающие объем всех жидкостных секторов организма (растворы глюкозы).
Для борьбы с гиповолемией широко используются нативные коллоиды - белковые препараты крови (плазма нативная и сухая, альбумин, протеин) и синтетические коллоиды (полиглюкин, реополиглюкин), гемодез.
В клинической практике представляется целесообразным в первые часы после травмы во время неотложной помощи при ожоговом шоке введение полиглюкина, новокаина, лактасола. После восполнения ОЦК присоединяются инфузии кровезаменителей реологического действия, глюкозо-солевых растворов.
Дозы инфузионных сред при лечении ожогового шока
Суточная доза инфузионных сред при легком ожоговом шоке во время лечения составляет до 3000 мл для взрослых и до 1500-2000 мл для детей. При признаках тяжелого ожогового шока - до 4000-5000 мл и до 2500 для детей. При крайне тяжелом ожоговом шоке - до 5000-7500 мл и до 3000 для детей. Соотношение коллоидных и глюкозо-солевых растворов должно быть:
- 1.1:1 - при легком;
- 2:1:1 - при тяжелом;
- 3:2:1 - при крайне тяжелом ожоговом шоке.
При этом следует придерживаться ряда следующих положений:
- вводимый объем жидкости не должен превышать 10 % массы тела больного;
- в первые восемь часов от момента получения ожога (период максимальных потерь жидкости) внутривенно вводят 1/2, или даже 2/3 объема жидкости, намеченного для первых суток;
- на вторые и, если необходимо, на третьи сутки переливают половинные объемы, применяемые в первые 24 часа.
У лиц пожилого и старческого возраста количество вводимой внутривенно жидкости при ожоговом шоке не должно превышать 3-4 л в сутки. При этом вливание следует осуществлять медленнее, чем у лиц среднего возраста. Для больных с отягощенным анамнезом, имеющих тяжелые сердечно-сосудистые и легочные заболевания, и для больных с ОДП (ожог дыхательных путей) общее количество инфузионно-трансфузионных сред уменьшают на 1/3. Инфузионно-трансфузионная терапия ожогового шока не ограничивается только введением одних жидкостей. Одновременно необходим комплекс мероприятий, направленных на устранение нарушений сердечно-сосудистой системы, почек, печени и других органов и систем.
Важным элементом лечения ожогового шока является введение гепарина, который предотвращает развитие необратимых изменений в микроциркуляторном русле и усиливает дезагрегацию форменных элементов. Начинать лечение шока гепарином нужно немедленно после поступления пострадавшего. Вводится по 5 тыс. ед. внутривенно каждые 4 часа под контролем свертываемости крови (ПТИ).
Для нормализации сосудистого тонуса, наряду с инфузионной терапией, при неотложной помощи при ожоговом шоке следует применять препараты, устраняющие спазм периферических сосудов, коронарных и почечных артерий. Таким свойством обладает эуфиллин, который усиливает коронарный и почечный кровоток и вызывает диуретический эффект. Спазмолитически действуют и внутривенные капельные вливания 0,125 % р-ра новокаина до 200-300 мл в сутки.
При выраженных гемодинамических нарушениях показано введение кортикостероидных гормонов (гидрокортизон, преднизолон). Они повышают сердечный дебит, улучшают коронарный кровоток, снижают периферическое сосудистое сопротивление, уменьшают проницаемость капилляров.
Необходимым условием восстановления эффективной гемодинамики являются нормализация сердечной деятельности и восстановление ОЦК.
Для купирования кислородной недостаточности необходимо осуществлять оксигенотерапию.
Ликвидация метаболического ацидоза при лечении тяжелого ожогового шока осуществляется внутривенным введением щелочных растворов - 5 % р-ра гидрокарбоната натрия. Необходимое количество этого раствора определяется по дефициту основания (BE)
При невозможности определить дефицит оснований следует проводить «слепую» коррекцию ацидоза посредством введения 5 % р-ра соды в количестве 200 мл при легком, 300-350 мл при тяжелом, 350-400 мл при крайне тяжелом шоке. Введение таких количеств раствора не приводит к алкалозу, а лишь нормализует рН.
Своевременно начатая ранняя инфузионно-трансфузионная противошоковая терапия способствует более быстрому выведению пострадавшего из шока и в дальнейшем облегчает течение ожоговой токсемии.
