При опущении или увеличении печени пальпацией можно уточнить нижнюю границу, очертания ее края, определить консистенцию, болезненность и патологические образования. Пальпация больной печени производится по общим правилам пальпации органов брюшной полости – вначале производится поверхностная, ориентировочная пальпация области печени, затем глубокая, скользящая. Глубокая пальпация производится по линии тупости, выявленной перкуссией.
Пальпация печени больного
Методы пальпации печени
В. П. Образцов предложил оригинальный метод пальпации печени. В его основе лежит образование «кармана», в который во время вдоха входит опускающаяся печень, затем на высоте вдоха она выскальзывает из этого «кармана».
Пациента укладывают на спину с вытянутыми ногами и сложенными на груди кистями рук, которые собственной тяжестью до некоторой степени ограничивают расширение грудной клетки кпереди. Левой рукой при пальпации печени исследующий охватывает область правого подреберья таким образом, чтобы задняя поверхность нижнего отдела грудной клетки лежала на подведенных под нее четырех пальцах, а большим пальцем левой руки, наложенным на боковую поверхность того же отдела грудной клетки, оказывает давление, стремясь как бы свести вместе пальцы левой кисти. Этот прием при пальпации печени помогает сдавить задне-боковой отдел нижней части грудной клетки, препятствуя ее расширению в сторону при глубоком вдохе. В этих условиях расширяющиеся при вдохе легкие надавливают с большей силой на диафрагму, а стало быть, и на печень, заставляя ее опускаться на высоте вдоха ниже чем обычно.
Четырьмя пальцами правой руки – II, III, IV и V, сложенными вместе так, чтобы их кончики находились на одной линии (для этого IV палец должен быть слегка согнут), стараются поглубже пройти в правое подреберье, образуя тем самым карман, передней стенкой которого является нижняя часть правой реберной дуги, а задней – складка из тканей передней брюшной стенки с вдавливающими ее в глубину подреберья пальцами. Край печени, таким образом, попадает в пространство между передней грудной стенкой (реберной дугой) и складкой, образованной правой рукой исследующего.
Вслед за этим, сдавливая нижнюю часть правой половины грудной клетки левой рукой, просят пациента сделать глубокий вдох, при котором печень значительно опускается под давлением расширяющихся главным образом книзу легких и уже не может вместиться в образованном «кармане». Печень выскальзывает из кармана, при этом она неизбежно должна обойти складку, натолкнувшись на кончики пальцев правой руки исследующего.
В момент проскальзывания печени при пальпации и тогда, когда она обходит пальцы исследующего, возникает пальпаторное ощущение, позволяющее составить представление о положении нижнего края печени, его консистенции, характера и выяснить, не ощущает ли пациент в этот момент болезненности. Обычно печень пальпируют по правой срединно-ключичной линии или по наружному краю правой прямой мышцы живота.
Пальпация нормальной здоровой печени
Нормальная печень пальпируется только в вертикальном (ортостатическом) положении человека и то при условии возможности ввести пальцы в подреберье, для чего предлагают пациенту несколько наклонить корпус вперед в поясничном отделе. Нормальная печень может пальпироваться и ниже реберной дуги, если она опущена. Тогда и верхняя граница ее тупости также соответственно будет опущена при сохранении нормальной нижней левой границы печени по реберной дуге. Нормальная печень, если она прощупывается, имеет определенную плотность, край ее несколько заострен, ровный, поверхность гладкая, при пальпации безболезненна.
Пальпация желчного пузыря принципиально проводится по тому же плану, как и пальпация печени. Нормальная локализация пузыря соответствует точке пересечения наружного края правой прямой мышцы живота с реберной дугой. В этой области глубокая пальпация дает возможность исследовать желчный пузырь и окружающую его клетчатку. Желчный пузырь в норме не прощупывается.
