Тромбоэмболия легочной артерии представляет собой синдром, обусловленный эмболией легочной артерии или ее ветвей тромбом и характеризуется остро возникающими выраженными кардиореспираторными расстройствами, при эмболии мелких ветвей - симптомами образования геморрагических инфарктов легкого. Этот синдром развивается у больных с клапанными пороками сердца, в послеоперационном периоде при расширении общего режима и физическом напряжении (чаще после операции на желчных путях и в малом тазу), а также у больных с тромбофлебитами или флеботромбозами любой локализации.
Тромбоэмболия легочной артерии может осложнять течение инфаркта миокарда.
Лечение тромбоэмболии легочной артерии
Неотложная помощь при тромбоэмболии легочной артерии:
- При тромбоэмболии крупных ветвей легочной артерии для неотложной помощи и купирования выраженного болевого синдрома, а также для разгрузки малого круга кровообращения и уменьшения одышки используют наркотические анальгетики, оптимально - морфин в/в дробно. 1 мл 1 % раствора разводят изотоническим раствором натрия хлорида до 20 мл (1 мл полученного раствора содержит 0,5 мг активного вещества) и вводят 2-5 мг каждые 5-15 мин до устранения болевого синдрома и одышки, либо до появления побочных эффектов (артериальной гипотензии, угнетения дыхания, рвоты). При развитии инфарктной пневмонии, когда боль в грудной клетке связана с дыханием, кашлем, положением тела, более целесообразно использование ненаркотических анальгетиков. Варианты обезболивания, характер которого определяется интенсивностью боли, выраженностью возбуждения больного, - 1-2 мл фентанила (0,005 % раствор) с 2 мл 0,25 % раствора дроперидола (при систолическом давлении ниже 100 мм рт. ст. - 1 мл дроперидола); 1 мл 2 % раствора омнопона с 2 мл дроперидола; 3-4 мл 50 % анальгина с 1 мл 2 % раствора промедола или лексира; все препараты для лечения тромбоэмболии легочной артерии вводятся внутривенно.
- Введение в вену 10000-15000 ЕД гепарина одномоментно или низкомолекулярных гепаринов:
- Эноксапарин (клексан) 1 мг/кг (100 МЕ/кг) через 12 ч п/к;
- Надропарин (фраксипарин) 86 МЕ/кг болюс, затем 86 МЕ/кг через 12 ч п/к;
- Дальтепарин (фрагмин) 120 МЕ/кг через 12 ч п/к.
- При лечении тромбоэмболии легочной артерии капельное введение 15 мл 2,4 % эуфиллина в 400 мл реополиглюкина со скоростью 60 кап/мин; при систолическом давлении ниже 100 мм рт. ст. эуфиллин не вводится. Альтернативой введения эуфиллина служит небулайзерная терапия с растворами бронхоспазмолитиков.
- При выраженной артериальной гипотензии для неотложной помощи при тромбоэмболии легочной артерии - введение в вену реополиглюкина со скоростью 20-25 мл/мин (400 мл 10 % раствора), капельное введение норадреналина битартрата (1 мл 0,2 % раствора) или 0,5 мг ангиотензина в 250 мл 0,9 % раствора натрия хлорида с начальной скоростью 40-50 кап/мин (в дальнейшем - 10-20 кап/мин), введение 60-90 мг преднизолона струйно; ежеминутно контролируется артериальное давление.
- При сохраняющемся на фоне указанного лечения шоке переходят к терапии прессорными аминами - 200 мг допамина разводят в 400 мл реополиглюкина, при этом в 1 мл полученного раствора содержится 500 мкг допамина, в одной капле - 25 мкг. Начальная скорость введения 5 мкг/кг мин под контролем АД с постепенным повышением дозы до 15 мкг/кг мин. 2 мл 0,2 % раствора норадреналина разводят в 250 мл изотонического раствора натрия хлорида и вводят с начальной скоростью 40-50 капель в минуту (при стабилизации гемодинамики скорость уменьшают до 10-20 капель в минуту).
- Оксигенотерапия длительно.
- Также, для неотложной помощи тромбоэмболии легочной артерии - сердечные гликозиды внутривенно 1 мл 0,025 % раствора дигоксина или 0,5 мл 0,05 % раствора строфантина, или 1 мл 0,06 % раствора коргликона в 20 мл 40 % раствора глюкозы - у пациентов с тахисистолической формой мерцательной аритмии, нередко являющейся причиной тромбоэмболии.
Госпитализация для лечения обязательна после относительной стабилизации состояния (при необходимости продолжается лечение в пути) в сосудистое хирургическое отделение или отделение реанимации комплексной больницы. С целью предупреждения рецидивов ТЭЛА необходимо соблюдение строгого постельного режима; транспортировка больных осуществляется на лежачих носилках с приподнятым головным концом.
Симптомы тромбоэмболии легочной артерии
Патогномоничных для тромбоэмболии легочной артерии клинических признаков не существует, диагноз на догоспитальном этапе может быть заподозрен на основании совокупности анамнестических данных, результатов объективного обследования и электрокардиографических симптомов. Острое появление одышки, тахикардии, гипотонии и боли в грудной клетке у пациента с факторами риска тромбоэмболии и клиническими признаками тромбоза глубоких вен заставляет думать о тромбоэмболии легочной артерии.
В случае полной закупорки ствола или главных ветвей легочной артерии возникают внезапное удушье и молниеносная смерть. При относительно постепенном закрытии просвета сосуда смерть может наступить через часы и даже дни. Наблюдаются сильнейшая одышка без выраженных аускультативных данных, сильная боль в области сердца и за грудиной, землисто-серый цвет кожи, холодный пот, падение АД, судороги отдельных групп мышц в связи с гипоксией мозга.
При тромбоэмболии средних и мелких ветвей легочной артерии признаки те же, но острота их проявления и темпы нарастания меньше. Появляются такие симптомы тромбоэмболии легочной артерии, как одышка, кашель, боль в груди, сердцебиение, общее беспокойство. Кожа цианотично-бледная, влажная, акроцианоз. Если развивается инфаркт легкого, присоединяются кровохарканье, укорочение перкуторного тона, влажные хрипы и шум трения плевры соответственно зоне поражения. Рентгенологически определяется тень в форме треугольника, обращенного вершиной к корню легкого. Возникают лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом, повышение СОЭ, повышение активности в крови лактатдегидрогеназы, креатинфосфокиназы.
Признаки тромбоэмболии легочной артерии
Течение тромбоэмболии легочной артерии
Острое: Внезапное начало, боль за грудиной, одышка, падение АД, признаки острого легочного сердца.
Подострое: Прогрессирующая дыхательная и правржелудочковая недостаточность, признаки инфарктной пневмонии, кровохарканье.
Рецидивирующее: Повторные эпизоды одышки, немотивированные обмороки, коллапсы, признаки пневмонии, плеврита, лихорадка, появление или прогрессирование сердечной недостаточности, резистентной к проводимой терапии, появление и прогрессирование признаков подострого или хронического легочного сердца; опасность летального исхода вследствие массивной тромбоэмболии легочной артерии.
При подостром течении тромбоэмболии можно наблюдать ряд характерных признаков:
- пульсация во II межреберье, слева из-за растяжения легочной артерии (иногда она растянута до такой степени, что ударяет о внутреннюю поверхность грудины);
- акцент II тона над легочной артерией как следствие гипертензии в малом круге кровообращения;
- псевдоперикардиальный или плевроперикардиальный шум трения во II и III межреберных промежутках слева в связи с трением расширенной легочной артерии о перикард;
- при неполной закупорке легочной артерии в месте бифуркации выслушивается грубый систолический шум в межлопаточном пространстве;
- при неполной закупорке артерии в связи с ее сужением иногда выслушивается грубый систолический шум во II межреберье слева;
- исчезновение или значительное ослабление дыхательных шумов над одним из легких в связи с закупоркой ветви легочной артерии;
- расширение границ сердца вправо;
- набухание шейных вен, увеличение печени и ее болезненность при пальпации как признак право-желудочковой недостаточности;
- увеличение набухания шейных вен при давлении на область печени;
- ритм галопа во II и III межреберьях слева как результат рикошетной волны от закупоривающего тромба;
- «красная кровяная волна» - признак подвижного эмбола в легочной артерии. При смещении эмбола в узкую часть сосуда появляются бледность и цианоз, при смещении в широкую часть сосуда частично восстанавливается кровоток и улучшается оксигенация крови - появляется «розовая (красная)волна».
ЭКГ-признаки тромбоэмболии легочной артерии (появляются в 10-20 % случаев)
Признаки перегрузки правого предсердия (P-pulmonale) - высокий заостренный зубец Р в отведениях II, III, a VF и правого желудочка - синдром Мак-Джина-Уайта (McGinn-White) - глубокий зубец S в I отведении, глубокий зубец Q и отрицательный зубец Т в III отведении с возможным подъемом сегмента ST в том же отведении; неполная блокада правой ножки пучка Гиса, появление в динамике отрицательных симметричных зубцов Т в правых грудных отведениях.
Дифференциальный диагноз - с инфарктом миокарда (в области задней стенки по ЭКГ), спонтанным пневмотораксом, пневмонией, бронхоспазмом другой этиологии.
Массивная тромбоэмболия легочной артерии
(обструкция более 50 % объема сосудистого русла легких)
Явления шока или гипотонии - относительное снижение АД на 40 мм рт. ст. в течение 15 мин и более, не связанное с развитием аритмии, гиповолемии, сепсиса. Характерны такие симптомы тромбоэмболии легочной артерии, как одышка, диффузный цианоз; возможны обмороки.
Субмассивная тромбоэмболия легочной артерии
(обструкция менее 50 % объема сосудистого русла легких)
Явления правожелудочковой недостаточности, подтвержденные при ЭхоКГ, артериальной гипотензии нет.
Немассивная тромбоэмболия легочной артерии
Гемодинамика стабильна, клинических и эхокардио-графических признаков правожелудочковой недостаточности нет.
Основные направления неотложной помощи при тромбоэмболии легочной артерии на догоспитальном этапе включают купирование болевого синдрома, профилактику продолженного тромбоза в легочных артериях и повторных эпизодов тромбоэмболии легочной артерии, улучшение микроциркуляции (антикоагулянтная терапия), коррекцию правожелудочковой недостаточности, артериальной гипотензии, гипоксии (кислородотерапия), купирование бронхоспазма. С целью предупреждения рецидивов тромбоэмболии легочной артерии необходимо соблюдение строгого постельного режима; транспортировка больных осуществляется на лежачих носилках с приподнятым головным концом.
