p>Тромбоэмболия лёгочной артерии (ТЭЛА) - закрытие просвета основного ствола или ветвей лёгочной артерии эмболом (тромбом), приводящее к резкому снижению кровотока в лёгких. В этой статье мы рассмотрим симптомы тромбоэмболии лёгочной артерии и основные признаки тромбоэмболии лёгочной артерии у человека. Причины тромбоэмболии лёгочной артерии
Симптом тромбоэмболии лёгочной артерии возникает с частотой 1 случай на 100 000 населения в год. Она занимает третье место среди причин смертности от заболеваний сердечно-сосудистой системы (после ИБС и инсульта).
Основные причины тромбоэмболии лёгочной артерии
Наиболее частая причина тромбоэмболии легочной артерии - признак отрыва тромба при тромбозе глубоких вен нижних конечностей, особенно подвздошнобедренных.
Тромбоэмболия лёгочной артерии обусловливает следующие симптомы:
- Увеличение сосудистого лёгочного сопротивления (вследствие сосудистой обструкции).
- Ухудшение газообмена (в результате уменьшения площади дыхательной поверхности).
- Альвеолярная гипервентиляция (вследствие стимуляции рецепторов).
- Увеличение сопротивления воздухоносных путей (в результате бронхоконстрикции).
- Уменьшение эластичности лёгочной ткани (из-за кровоизлияния в ткань лёгких и уменьшения содержания сурфактанта).
Гемодинамические признаки при тромбоэмболии легочной артерии зависят от количества и размера закупоренных сосудов:
- При массивной тромбоэмболии основного ствола возникает симптом острой правожелудочковой недостаточности (острое лёгочное сердце), обычно приводящая к летальному исходу.
- При тромбоэмболии ветвей лёгочной артерии в результате признаков увеличения сопротивления лёгочных сосудов нарастает напряжение стенки правого желудочка, приводя к его дисфункции и дилатации. При этом уменьшается выброс из правого желудочка, в нём увеличивается конечное диастолическое давление (острая правожелудочковая недостаточность). Это приводит к уменьшению поступления крови в левый желудочек. Из-за высокого конечного диастолического давления в правом желудочке межжелудочковая перегородка прогибается в сторону левого желудочка, дополнительно уменьшая его объём. Возникает симптом артериальной гипотензии. В результате артериальной гипотензии может возникать ишемия миокарда левого желудочка. Ишемия миокарда правого желудочка может быть следствием сдавления ветвей правой венечной артерии.
- При незначительной тромбоэмболии выраженного нарушения функции правого желудочка не происходит и АД может быть нормальным. При наличии признаков исходной гипертрофии правого желудочка ударный объём сердца обычно не уменьшается и возникает только выраженная лёгочная гипертензия. Тромбоэмболия мелких ветвей лёгочной артерии может привести к инфаркту лёгких.
Признаки тромбоэмболии легочной артерии
Симптоматика ТЭЛА зависит от объёма выключенных из кровотока лёгочных сосудов. Признаки её многочисленны и многообразны, в связи с чем ТЭЛА называют "великой маскировщицей".
- При массивной тромбоэмболии возникают такие симптомы как одышка, выраженная артериальная гипотензия, потеря сознания, цианоз, иногда боли в грудной клетке (в связи с поражением плевры). Характерно расширение шейных вен, увеличение печени. В большинстве случаев при отсутствии экстренной помощи массивная тромбоэмболия приводит к летальному исходу.
- В остальных случаях признаками тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) могут быть одышка, боль в грудной клетке, усиливающаяся при дыхании, кашель, кровохарканье (при инфаркте лёгкого), артериальная гипотензия, тахикардия, потливость. У больных могут выслушиваться влажные хрипы, крепитация, шум трения плевры. Через несколько дней может появиться субфебрильная лихорадка.
Симптомы тромбоэмболии легочной артерии
Симптомы тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) неспецифичны. Нередко имеется несоответствие между размерами эмбола (и соответственно диаметром закупоренного сосуда) и клиническими признаками - незначительная одышка при значительных размерах эмбола и сильные боли в грудной клетке при небольших тромбах.
В ряде случаев тромбоэмболия ветвей лёгочной артерии остаётся нераспознанной или ошибочно диагностируется пневмония либо инфаркт миокарда. В этих случаях сохранение тромбов в просвете сосудов приводит к увеличению лёгочного сосудистого сопротивления и повышению давления в лёгочной артерии (развивается так называемая хроническая тромбоэмболическая лёгочная гшертензия). На первый план в таких случаях выходит признак одышки при физической нагрузке, а также быстрая утомляемость и слабость. Затем развивается правожелудочковая недостаточность с её основными симптомами - отёками ног, увеличением печени. При обследовании в таких случаях иногда выслушивают систолический шум над лёгочными полями (следствие стеноза одной из ветвей лёгочной артерии). В ряде случаев тромбы самостоятельно лизируются, что приводит к исчезновению клинических проявлений.
Диагностика тромбоэмболии легочной артерии
Лабораторная диагностика тромбоэмболии легочной артерии
В большинстве случаев картина крови без патологических изменений. К наиболее современным и специфичным биохимическим признаками ТЭЛА относят увеличение концентрации плазменного d-димера более 500 нг/мл. Газовый состав крови при тромбоэмболии легочный артерий характеризуется гипоксемией и гипокапнией. При возникновении инфаркт-пневмонии появляются воспалительные изменения в крови.
ЭКГ при тромбоэмболии легочной артерии
Классическими изменениями ЭКГ при тромбоэмболии легочных артерий считают следующие:
- Глубокие зубцы S в I отведении и патологические зубцы Q в III отведении (синдром SiQm)- P-pulmonale.
- Неполная или полная блокада правой ножки пучка Хиса (нарушение проведения по правому желудочку).
- Инверсия зубцов Т в правых грудных отведениях (результат ишемии правого желудочка).
- Фибрилляция предсердий.
- Отклонение электрической оси сердца более чем на 90°.
- Изменения ЭКГ при ТЭЛА не являются специфичными и используются только для исключения инфаркта миокарда.
Рентгенологическое исследование признаках тромбоэмболии легких
Рентгенологическое исследование применяют преимущественно для проведения дифференциальной диагностики - исключения симптома первично возникшей пневмонии, пневмоторакса, переломов рёбер, опухолей. При ТЭЛА ренттенологически можно обнаружить признаки: высокое стояние купола диафрагмы на стороне поражения, ателектазы, плевральный выпот, инфильтрат (обычно он расположен субплеврально или имеет конусообразную форму с вершиной, обращенной к воротам лёгких), обрыв хода сосуда (симптом "ампутации"), локальное уменьшение лёгочной васкуляризации (симптом Вестермарка), полнокровие корней лёгких. Возможно выбухание ствола лёгочной артерии.
Эхокардиография при тромбоэмболии легочной артерии
При тромбоэмболии легочных артерий можно выявить признаки дилатации правого желудочка, гипокинез стенки правого желудочка, выбухание межжелудочковой перегородки в сторону левого желудочка, признаки лёгочной гипертензии.
УЗИ периферических вен при тромбоэмболии легочной артерии
В ряде случаев помогает выявить источник тромбоэмболии. Характерным признаком считают неспадение вены при надавливании на неё ультразвуковым датчиком (в просвете вены находится тромб).
Сцинтиграфия лёгких при тромбоэмболии легочной артерии
Метод высокоинформативен. Дефект перфузии указывает на отсутствие или уменьшение кровотока из-за окклюзии сосуда тромбом. Нормальная сцинтиграмма лёгких позволяет с точностью до 90% исключить тромбоэмболию легочных артерий.
Ангиопульмонография при тромбоэмболии легочной артерии
Ангиопульмонография - "золотой стандарт" при диагностике тромбоэмболии легочной артерии, поскольку позволяет точно определить локализацию и размеры тромба. Критериями достоверного диагноза считают симптом внезапного обрыва ветви лёгочной артерии и контуры тромба, критериями вероятного диагноза - резкое сужение ветви лёгочной артерии и медленное вымывание контрастного вещества.
