Нарушения обмена воды могут быть связаны с дегидратацией или гипергидратацией - уменьшением или увеличением общего содержания воды в организме. Данные термины не надо путать с "гиповолемией" и "гиперволемией" - снижением и увеличением объема циркулирующей крови.
Дегидратация у детей
Степени дегидратации у детей
По количественному признаку дегидратация делится на 3 степени (таблица):
Таблица. Степени дегидратации у ребенка
| Степень дегидратации | Потери воды (% от массы тела) | Потери воды (% от массы тела) |
| I | до 5 | до 3 |
| II | 5-10 | 3-6 |
| III | больше 10 | больше 6 |
| Возраст ребенка | до 5 лет | старше 5 лет |
Соответственно количеству ионов, потерянных вместе с водой и ориентируясь на концентрацию натрия в ЭЦЖ, различают изотоническую гипертоническую и гипотоническую дегидратацию.
Изотоническая дегидратация у детей
Изотоническая дегидратация развивается при потере организмом жидкости с концентрациями ионов, соответствующими их концентрациям в плазме крови. Подобный тип обезвоживания встречается в начальном периоде проявления пилоростеноза или высокой кишечной непроходимости, при непродолжительной рвоте или умеренной диарее и, наконец, при сочетании массивных потерь жидкости из ЖКТ и усиленной перспирации.
Подобное изменение ВЭБ легче всего переносится детьми. В клинической картине наблюдаются общие признаки нарушения обмена воды - дегидратации: вялость умеренная сухость слизистых, не резко выраженная жажда, олигурия, тахикардия, артериальная нормо- или гипотензия (причем, АД долго держится на нормальных цифрах), умеренное тахипноэ.
В анализе крови: концентрации натрия и калия - нормальные, гематокрит повышен, осмолярность - в пределах нормы, концентрация белка - повышена.
Гипертоническая дегидратация у детей
Как правило, гипертоническая дегидратация развивается у ребенка при потерях "чистой" воды или жидкости гипотонической относительно плазмы и обычно сопровождает высокие перспирационные потери (гипертермия, гипервентиляция) или выделение больших количеств гипотоничной мочи. Очень часто наблюдается при ОРВИ. В клинической практике подобную дегидратацию называют "красной".
При наличии гипертонической дегидратации ребенок часто бывает возбужден, обращают на себя внимание сухие, горячие кожные покровы, которые, как правило, гиперемированы. Отмечаются выраженная сухость слизистых ("язык прилипает к небу") и жажда, повышение температуры тела, тахипноэ, тахикардия, олигурия, повышенные сухожильные рефлексы. Артериальное давление повышено или нормальное (снижается только при высокой степени дегидратации).
В лабораторных данных - повышение гематокрита, осмолярности, концентраций белка, натрия и калия.
Гипотоническая дегидратация имеет место в тех случаях, когда организм теряет жидкость с большей концентрацией ионов, чем в плазме. Развивается при обильной частой рвоте, массивной диарее, при непроходимости или дренировании средних отделов кишечника, при наличии кишечных свищей, при колиэнтеритах. Данный тип нарушения обмена воды наиболее тяжело переносится детьми.
Симптомы гипертонической дегидратации у детей
В клинической картине обращают на себя внимание вялость пациента, бледность и гипотермия кожных покровов, наличие "мраморного рисунка", снижение мышечного тонуса и сухожильных рефлексов, парез кишечника. Слизистые умеренно сухие. Мокрота вязкая. Жажда не выражена. Пульс у ребенка частый, плохого наполнения и напряжения. Артериальная гипотензия. Олигурия, переходящая в анурию.
В анализе крови - гематокрит повышен, а концентрации белка, натрия, калия и осмолярность снижены.
Гипергидратация у детей
Причины гипергидратации у детей
Нарушения обмена воды у детей обусловлено положительным балансом воды в организме и может возникнуть при ее повышенном потреблении и/или сниженном выделении. Наиболее частыми причинами развития гипергидратации являются нарушения водно-солевого режима питания больного неправильно рассчитанная инфузионная терапия и почечная недостаточность.
Также, как и дегидратация, гипергидратация может носить изо-, гипер- и гипотонический характер в зависимости от концентрации ионов (в большей мере - натрия) в ЭЦЖ и осмолярности плазмы.
Симптомы гипергидратации у детей
Повышение содержания воды в организме сопровождается:
- появлением отеков, которые прежде всего обнаруживаются в местах с пониженным содержанием подкожно-жировой клетчатки (периорбитальная область, лоб, переднемедиальная поверхность голеней, крестец);
- увеличением паренхиматозных органов (печени, селезенки);
- скоплением жидкости в полостях (брюшная, плевральная).
При высокой степени гипергидратации у пациентов может развиваться отек легких и наблюдаться клиническая картина отека мозга. Данное нарушение ВЭБ часто сопровождается гиперволемией.
Дефицит воды в организме
Как определить дефицит воды в организме?
Наиболее простым и самым точным (при остро возникшей патологии) способом определения дефицита воды является вычисление разницы массы тела ребенка до заболевания и на момент обследования (весовой метод).
Разница масс в килограммах будет соответствовать дефициту жидкости в литрах. Однако, если вес пациента до заболевания неизвестен, то данный способ использовать нельзя.
В различных литературных источниках приводятся математические формулы чтобы рассчитать дефицит воды в организме новорожденного, основанных на разнице Ht, концентрации натрия и осмолярности до и на момент заболевания, но даже сами авторы соглашаются с тем, что полученные в результате вычислений цифры имеют большую погрешность и редко оказываются пригодными для практической деятельности. При больших потерях жидкости (дегидратация 2-3 степени) 2/3 дефицита воды возмещаются в первые сутки, а оставшаяся 1/3 - во вторые.
Дефицит натрия в организме
Расчет дефицита натрия можно произвести по следующей формуле:
Дефицит Na+ (ммоль) = (140 - Na+ б) М.Т. К,
где Na+б - концентрация натрия в плазме больного; К - коэффициент внеклеточной жидкости, который равен 0,5 у новорожденных, 0,3 у детей и 0,2 у взрослых.
Имеющийся дефицит калия складывается из двух составляющих - дефицита калия внутри- и внеклеточного.
Дефицит калия в организме
Дефицит калия в экстрацеллюлярной жидкости рассчитывается по формуле:
Дефицит К+ (ммоль) = (5 - К+б) М.Т. К,
где К+б - плазменная концентрация калия пациента, а К - коэффициент внеклеточной жидкости.
Для расчета дефицита калия в интрацеллюлярной жидкости используется другая формула:
Дефицит К+б (ммоль) = (80 - К+б) М.Т. 0,35,
где К+б - концентрация калия в эритроците у больного.
Устранение дефицита калия в организме производится растворами хлорида калия, разведенными растворами глюкозы (10-15%) до концентрации, не превышающей 1%. Причем, скорость введения 1% раствора хлорида калия не должна превышать 0.4 мл/мин. Введение калия при олигурии строго противопоказано!
