Инфузионная терапия у детей
В настоящее время при проведении инфузионной терапии (ИТ) используют множество разнообразных растворов и препаратов. Разнообразие это обусловлено теми задачами, которые решаются с помощью ИТ.
Классификация инфузионных сред
В зависимости от числа растворенных веществ все инфузионные среды подразделяются на простые (раствор одного субстрата) и сложные (раствор нескольких веществ). В качестве примера простого препарата можно назвать 0,9% раствор NaCl или 5% раствор глюкозы. К сложным относятся растворы Рингера. Дарроу.
Среди препаратов для инфузионной терапии различают также кристаллоиды и коллоиды:
Кристаллоиды - истинные растворы мелкомолекулярных веществ, имеющих кристаллическую решетку в своем строении (растворы глюкозы, соды, трисоль).
Коллоиды - взвеси макромолекулярных веществ в жидкой среде. В практике используют естественные (кровь и ее компоненты) и синтетические (полиглюкин, желатиноль и др.) коллоиды. Отличительной чертой кристаллоидов является их свойство быстро (в течение 15-30 мин) покидать сосудистое русло и переходить в интерстициальное пространство. Коллоиды же, напротив, в течение долгого времени циркулируют по сосудам, а некоторые из них даже способны притягивать воду из межклеточного пространства.
Среди инфузионных сред выделяют:
- бессолевые (растворы сахаров, реополиглюкин на 5% растворе глюкозы, жировые эмульсии),
- солесодержащие (0,9% раствор NaCl, трисоль, полиглюкин).
Препараты для проведения инфузионной терапии
По своему функциональному предназначению все препараты, используемые при проведении инфузионной терапии подразделяются на 4 группы:
Средства для коррекции ВЭБ и КОС (все кристаллоиды).
Вещества для поддержания и коррекции ОЦК (коллоиды).
Препараты для парентерального питания (концентрированные растворы глюкозы, жировые эмульсии, растворы аминокислот).
Дезинтоксикационные инфузионные среды (растворы поливинилпирролидона - гемодез, неокомпенсан).
Пути введения инфузионных сред
Если обратиться к истории, то можно узнать о применявшихся ранее внутримышечных, подкожных, внутриполостных и ректальных вливаниях - путях введения инфузионных сред. Однако, они оказались неэффективными при лечении тяжелобольных.
Особо следует остановиться на внутриартериальном введении инфузионных препаратов. Оно рекомендовалось для повышения сосудистого тонуса и стабилизации системной гемодинамики при массивной кровопотере и шоке. Однако, многочисленные тяжелые осложнения, вызываемые этим методом, технические трудности его выполнения, а также внедрение в клиническую практику современных кардио- и вазоактивных средств заставили врачей отойти от данного метода; в настоящее время он используется крайне редко.
Как вводят инфузионные среды детям?
Внутрикостные инфузии имеют ограниченный круг показаний и используются лишь в тех случаях, когда остальные способы обеспечения доступа к сосудистому руслу невыполнимы. Вместе с тем, внутрикостные вливания по эффективности не уступают внутривенным. Проведение длительной инфузионной терапии в губчатое вещество кости может сопровождаться инфицированием с развитием остеомиелита и других гнойных осложнений. Поэтому, помимо строгого соблюдения правил асептики, рекомендуется практически ежедневно менять место пункции.
Внутривенное введение растворов
Основным способом проведения инфузионной терапии и путем введения инфузионных сред, как у взрослых, так и у детей в настоящее время является внутривенное введение растворов. Выбор вены, а также варианта обеспечения доступа к ней (венепункция, катетеризация, венесекция) зависят от многих причин.
Пункция периферической вены (простой инъекционной иглой или иглой- "бабочкой"). Применяется для обеспечения кратковременного венозного доступа (при условии хорошей фиксации конечности) с целью взятия крови для исследования, проведения кратковременной анестезии или инфузионной терапии в небольшом объеме.
Катетеризация периферической вены осуществляется для проведения более продолжительных процедур - курса экстракорпоральной терапии, относительно длительной инфузионной терапии, при необходимости частых, но кратковременных инфузий, а также в случаях возможной перфорации вен иглой (извитые тонкие вены, возбужденный больной, трудность фиксации конечности, необходимость проведения ИТ у маленького ребенка).
К данной методике прибегают также при повышенном риске катетеризации центральной вены. В зависимости от качества изготовления и правильного подбора внутривенного катетера он может успешно функционировать в течение до 3-7 дней.
Противопоказаниями к пункции и/или катетеризации периферической вены являются:
- локальное инфицирование места пункции;
- флебит или тромбофлебит пунктируемой вены;
- локальная неврологическая патология, которая может привести к изменению чувствительности, мышечному спазму;
- отсутствие игл и/или катетеров необходимого диаметра (для маленьких детей);
- невозможность пунктировать периферическую вену.
При выборе подходящего места пункции и/или катетеризации важно учитывать соотношение диаметра катетера (иглы) и вены. Для большой скорости инфузии и, соответственно, большого просвета катетера (иглы) необходима более крупная вена. (Не надо забывать о возможности быстрого вливания в несколько тонких вен одновременно). Катетер или игла не должны полностью закрывать просвет вены, это замедляет разведение вводимого раствора и может привести к развитию тромбофлебита.
Наиболее часто для пункции и катетеризации используют поверхностные (подкожные) вены руки, так как они хорошо развиты, видны и доступны пальпации. Обычно венепункцию (катетеризацию) проводят на венах предплечья и локтевого сгиба. Однако, в последнее время все чаще прибегают к использованию вен тыла кисти, особенно после появления специальных катетеров. У младенцев наиболее часто пунктируют поверхностные вены волосистой части головы.
Рекомендуется избегать:
- катетеризации вен нижних конечностей (из-за повышенного риска развития тромбофлебита);
- пункции вен иглой на местах сгибов суставов из-за риска перфорации сосуда;
- пункции и/или катетеризации вен плохо доступных пальпации и визуализации ("вслепую");
- катетеризации вен существенно ограничивающих движения больного;
- катетеризации вены в области, где планируется проведение оперативного вмешательства.
Техника пункции и катетеризации периферической вены
Техника пункции и катетеризации периферической вены заключается в следующем: проксимальнее места пункции накладывается жгут. Для наполнения вены можно провести массаж. Место пункции обрабатывается раствором антисептика. Выбрав точку пункции, иглу устанавливают по ходу вены срезом вверх. Слегка приподнимая павильон иглы над фронтальной плоскостью, пунктируют кожу, подкожную клетчатку, вену. Критерием попадания в вену служит появление крови в павильоне иглы, в прозрачной индикаторной камере катетера или шприце при потягивании поршня на себя. У взрослых больных и у детей старшего возраста в тот момент, когда кончик иглы, преодолев сопротивление стенки сосуда, попадает в его просвет, ощущается легкое чувство "провала". Если пункция проводилась иглой, то к ее павильону присоединяют систему для инфузий или шприц и начинают введение препарата. Появление болезненности, припухлости в области кончика иглы при поступлении раствора свидетельствует о том, что препарат подается в экстравазальное пространство. В этом случае иглу необходимо удалить.
Если пункция производилась иглой с надетым на нее катетером, последний аккуратно проводят в вену, а иглу извлекают. Не рекомендуется проводить катетер с усилием, так как это может привести к разрыву сосуда и травме окружающих тканей.
Следует убедиться в хорошем токе крови из катетера и в отсутствии сопротивления при введении 5-10 мл 0,9% раствора хлористого натрия и пальпаторно проверить, не появляется ли в области кончика катетера болезненности, припухлости во время струйного введения раствора. При появлении перечисленных признаков катетер необходимо удалить.
В дальнейшем катетер или игла прочно прикрепляются к коже с помощью нескольких полосок лейкопластыря или специальных фиксирующих повязок. После фиксации катетера (иглы) на область пункции накладывают сухую стерильную повязку.
Преимуществами катетеризации центральных вен являются:
- возможность чрезвычайно длительного (до нескольких месяцев) использования единственного доступа к венозному руслу;
- возможность проведения массивных инфузий различных препаратов (со скоростью до нескольких литров в час)
- возможность введения практически любых (даже высокоосмолярных) инфузионных сред;
- возможность забора крови для анализов и измерения ЦВД столь часто, сколь это необходимо;
- возможность рентгенологического и ультразвукового контроля расположения катетера.
Однако, наряду со столь значительными преимуществами данный метод доступа к сосудистому руслу имеет и свои недостатки и опасности, к которым относятся:
- возможность пункции и/или травматического повреждения анатомических образований, расположенных рядом с веной (артерии, нервного сплетения, плевры, щитовидной железы и т.д.);
- возможность длительного кровотечения из пункционного отверстия в вене, особенно при несоответствии диаметров иглы и катетера;
- необходимость проведения общего обезболивания при катетеризации центральной вены;
- возможность тромбоза сосуда с полной обтурацией просвета;
- увеличение риска развития септических осложнений;
- риск эмболии ветвей легочной артерии;
Таким образом, учитывая все вышесказанное, можно сформулировать показания к катетеризации центральной вены:
Показания к катетеризации центральной вены
- Необходимость проведения массивной инфузионной терапии.
- Необходимость частого взятия проб крови и измерения ЦВД.
- Необходимость длительного парентерального питания (ПП) или ПП любой длительности по системе "гипералиментации".
- Необходимость введения растворов, вызывающих раздражение интимы вен.
- Невозможность обеспечения доступа к периферическому венозному руслу при необходимости проведения инфузионной терапии.
Важно отметить, что нельзя катетеризировать вены при наличии флебита (тромбофлебита) или локального инфицирования места пункции. Недопустимо проведение данной манипуляции врачами, не имеющими соответствующей квалификации.
Чаще всего для обеспечения центрального венозного доступа в педиатрической практике используются v. subclavia или v. jugularis int., реже - v. femoralis. Наиболее распространенной является методика установки катетера в центральную вену по Сельдингеру (пункция вены иглой, проведение через иглу в вену проводника, удаление иглы, введение катетера в вену по проводнику).
Техника катетеризации подключичной вены
Больной лежит на спине, руки вытянуты вдоль туловища, под верхний плечевой пояс подложен валик. Головной конец стола может быть немного опущен. Голову пациента поворачивают в сторону, противоположную месту пункции. После обработки операционного поля растворами антисептиков и ограничения его стерильными пеленками производят пункцию v. subclavia иглой с присоединенным к ней шприцем. Место пункции: у детей младшего возраста - непосредственно у середины нижнего края ключицы. Игла должна быть установлена срезом вниз. Направление ее движения - на яремную вырезку или грудинно-ключичное сочленение. Иглу продвигают позади ключицы параллельно фронтальной плоскости, при этом постоянно поддерживают в шприце разряжение, подтягивая поршень на себя. При попадании кончика иглы в вену в шприце появляется кровь. После этого шприц отсоединяют и через иглу вводят в вену проводник на заранее рассчитанную глубину. Затем осторожно извлекают иглу и по проводнику устанавливают в вену катетер. Еще раз обрабатывают место пункции раствором антисептика, фиксируют катетер лейкопластырем или кожными швами и накладывают стерильную повязку.
Техника катетеризации внутренней яремной вены
Положение больного и обработка хирургического поля такие же, как и при катетеризации v. subclavia. Место пункции - пути введения инфузионных сред - в центре треугольника, образованного снизу ключицей, а сверху - соединением обеих ножек грудинно-ключично-сосцевидной мышцы. Направление движения иглы - каудальное, причем, шприц приподнимают над фронтальной плоскостью на 30о. Далее порядок манипуляций такой же, как и при постановке катетера в подключичную вену.
Техника катетеризации бедренной вены
Больной лежит на спине. Под ягодицы желательно положить небольшой валик. Бедро отводят и поворачивают немного кнаружи. Обработка операционного поля стандартная. Пальпаторно определяют местонахождение бедренной артерии. Место пункции - непосредственно под паховой связкой у медиального края артерии. Направление движения иглы - краниальное и слегка медиальное, причем, шприц приподнимают над поверхностью кожи на 10-15о. Дальнейший порядок выполнения манипуляции такой же, что и при катетеризации любой центральной вены по Сельдингеру.
Уход за центральными венозными катетерами должен осуществлять специально обученный персонал с соблюдением всех правил асептики и антисептики.
Венесекция - путь введения инфузионных сред
Венесекция - является одним из наиболее старых способов обеспечения доступа к сосудистому руслу. Типичное место для венесекции - начальный отдел v. safena magna в области медиальной лодыжки. Среди преимуществ данного метода необходимо отметить визуальный контроль введения катетера в вену, достаточно надежную фиксацию катетера, быструю диагностику воспалительных изменений вены. К недостаткам венесекции относятся быстрое повреждение стенки сосуда из-за почти полного соответствия размеров внутреннего диаметра вены и наружного диаметра катетера, что обуславливает кратковременность функционирования катетера (до 3-4 дней).
