У малышей чаще встречается инсулинозависимый сахарный диабет (ИЗСД). При ИЗСД развитие коматозного состояния может быть при дефиците инсулина, нарушениях диеты, сопутствующих инфекционных заболеваний, психической или физической травме. В связи с этим часто симптомы диабета остаются в тени, ребенку проводится лечение инфекционного заболевания на фоне продолжающейся декомпенсации диабета. Ребенок может быть госпитализирован с диагнозом: "острый живот", "ацетонемическая рвота", "менингит". Поэтому детям, находящимся в тяжелом состоянии обязательно показано исследование сахара крови.
Виды диабетической комы
Она бывает следующих видов:
- Кетоацидотическую;
- Гиперосмолярную;
- Гиперлактатемическую (молочнокислую);
- Гипогликемическую.
Кетоацидотическая диабетическая кома у детей
Кетоацидотическая кома встречается наиболее часто и характеризуется постепенным развитием. Диагноз ставится на основании анамнеза и совокупности клинических и биохимических данных. Только недостаточное знание клиники сахарного диабета может привести к поздней диагностике. Клиническим признаком начинающегося кетоацидоза является увеличивающаяся жажда и полиурия, падение массы тела, снижение аппетита, тошнота, сухость кожи и слизистых, запах ацетона изо рта.
- На первой стадии к этим симптомам диабетической комы присоединяется резкая слабость, постоянная сонливость. Кожные и сухожильные рефлексы снижены. Бывает рвота и синдром боли в животе.
- При углублении комы - второй стадии - нарастает нарушение сознания. Ребенка можно разбудить и он ответит на односложные вопросы. Дыхание шумное, глубокое. Усиливается рвота, боли в животе.
- Третья стадия комы - нарушение сознания на фоне крайне тяжелого состояния. Сухожильные и кожные рефлексы отсутствуют. Симптомам диабетической комы и дегидратации, тахикардия, нитевидный пульс, олигоанурия.
Манифестация комы может проявляться преобладанием одного из двух синдромов: абдоминального или кардиоваскулярного.
Абдоминальный синдром развивается бурно, что часто является показанием для экстренной госпитализации ребенка с диагнозом: "острый живот", "аппендицит".
Характерны такие симптомы диабетической комы, как жажда, полиурия, потеря веса, тошнота, рвота. Болезненность и напряжение мышц живота.
Кардиоваскулярный синдром определяется симптомами сердечной недостаточности: нитевидный пульс, низкое артериальное давление, холодные, бледно-цианотичные кожные покровы, олигурия. У ребенка могут быть такие симптомы: боли в сердце, головокружение, обморочные состояния.
При лабораторном исследовании выявляются: гипергликемия, уменьшение резервной щелочности, ацидоз, кетонемия, глюкозурия, кетонурия, гипокапния, гипоксемия, увеличение лактата и пирувата. Гипонатриемия - у детей с абдоминальным синдромом, при кардиоваскулярном варианте течения комы - натрий на верхней границе нормы. Осмолярность крови может быть резко повышена (до 350 мосм/л), что обуславливает тактику выбора стартовых инфузионных растворов. Это ускоряет выведение больных из коматозного состояния и уменьшает до минимума риск развития отека головного мозга, как наиболее грозного осложнения при неадекватной терапии.
Гиперосмолярная диабетическая кома у детей
Гиперосмолярная кома - это резкое увеличение осмолярности крови на фоне высокой гликемии (выше 30-33 ммоль/л) и гипернатриемии, выше 150 ммоль/л, а также хлоремии, повышенного уровня мочевины. При этом кетоацидоз отсутствует. Другие лабораторные показатели также изменены: высокий уровень гемоглобина и гематокритной величины крови, лейкоцитоз. Высокое содержание сахара в моче. Уровень бикарбоната и рН крови нормальные. Отсутствует гиперкетонемия. Реакция на ацетон в моче отрицательная. Клинической особенностью гиперосмолярной комы являются быстро развивающиеся симптомы дегидратации - сухость кожи, слизистых, снижение тургора глазных яблок. В отличие от кетоацидоза запаха ацетона в выдыхаемом воздухе нет. Основные симптомы диабетической комы: расстройство сознания - от сонливости до глубокой комы. Могут быть патологические рефлексы и гипертермия. Симптомы диабетической комы: поверхностное учащенное дыхание, тахикардия, снижение артериального давления. Олигоанурия. Развитие гиперосмолярной комы чаще провоцирует избыточный прием углеводов, интеркуррентные заболевания. Классический вариант течения гиперосмолярной комы наблюдается редко.
Гиперлактатемическая диабетическая кома у детей
Гиперлактатемическая (молочнокислая) кома, как правило, развивается при усилении анаэробного гликолиза на фоне гипоксии и связанного с этим накопления молочной кислоты. Биохимические изменения приводят к тому, что появляются такие симптомы диабетической комы: возбуждению, агрессивности, усилению двигательного беспокойства ребенка, одышке. Наблюдаются боли в области сердца и за грудиной, мышцах верхних и нижних конечностей.
При лабораторном исследовании выявляется умеренная гипергликемия, резкий сдвиг КОС в кислую сторону, гиперпируватемия.
Диагностической особенностью комы этого вида является отсутствие кетоза (кетоновых тел в моче и выдыхаемом воздухе), что иногда затрудняет постановку диагноза, особенно у малышей раннего возраста.
Неотложная помощь при диабетической коме
Неотложная помощь на ранних этапах развития комы и при кетоацидозе должна начинаться с промывания желудка 2% раствором бикарбоната натрия, при абдоминальном синдроме - физиологическим раствором, а также проведения очистительной клизмы.
Инфузию раствора бикарбоната натрия в дозе 5-6 мл/кг массы тела следует проводить только при резко выраженном сдвиге рН крови в кислую сторону (рН < 7,1). Повторная инфузия проводится только после исследования КОС.
У ребенка в коматозном состоянии обычно наблюдается олигоанурия и атония мочевого пузыря. При отсутствии диуреза в течение 3-4 часов показано применение лазикса.
Принципы терапии диабетической комы:
Основные цели терапии диабетической комы - это восстановление нарушенного обмена путем введения инсулина и возмещение объема циркулирующей крови для уменьшения возможных осложнений. Объем вводимой жидкости составляет 75-100 мл/кг массы тела в сутки, 1/3 или 1/2 этого объема должна быть перелита в первые 6 часов лечения на фоне мониторинга показателей гемодинамики и скорости диуреза. Диурез выше 1-2 мл/кг/час свидетельствует об адекватности терапии.
Инфузию жидкости рекомендуется проводить раствором №1, используемым в качестве стартового - у малышей с кардиоваскулярным синдромом, и раствором №2 (таблицы), - у пациентов с абдоминальным синдромом (В.В.Смирнов, 1998г.)
Таблица. Раствор №1
| Раствор глюкозы | 5-10% - 200.0 |
| Раствор KCl | 4-5% - 15.0 |
| Инсулин | 3-6 ед. |
| Гепарин | 500-1000 ЕД |
| Кокарбоксилаза | 50-100 мг |
Таблица. Раствор №2
| Раствор Рингера | 200.0 |
| Раствор глюкозы | 40% - 20.0-40.0 |
| Раствор KCl | 4-5% - 15.0 |
| Инсулин | 3-6 ед. |
| Гепарин | 500-1000 ЕД |
| Раствор панангина | 10.0 |
Когда будет оказываться неотложная помощь при диабетической коме, рекомендуется чередовать растворы №1 и №2, поддерживая их соотношение 1:1. Гиперосмолярная кома предполагает начало инфузионной терапии с переливания 0,45% (гипотонического раствора натрия хлорида). Последующая инфузия жидкости продолжается растворами №1 и №2.
Уровень гликемии у коматозного больного необходимо поддерживать в пределах 14-15 ммоль, не уменьшая его до 12-13 ммоль/л во избежание гипогликемии. Снижение высокой концентрации глюкозы должно быть постепенным, не более чем в 2 раза за 8-12 часов. Поддержание уровня гликемии в пределах 15,5 ммоль/л достигается изменением соотношения глюкоза/инсулин во вводимом растворе (таблица ниже).
Средства от диабетической комы для детей
Таблица. Растворы для коррекции гипергликемии
| Гликемия, ммоль/л | Глюкоза | Инсулин,ед | Глюкоза/Инсулин |
| 30-26 | 40% - 20,0 | 6 | 1,3 |
| 30-26 | 5% - 200,0 | 6 | 1,7 |
| 25-21 | 40% - 30,0 | 4 | 3,0 |
| 25-21 | 5% - 200,0 | 4 | 2,5 |
| 20-16 | 40% - 30,0 | 3 | 4,0 |
| 20-16 | 10% - 200,0 | 4 | 5,0 |
| 15-10 | 40% - 40,0 | 3 | 5,3 |
| 15-10 | 10% - 200,0 | 4 | 5,0 |
Введение препаратов калия, панангина, раствора Рингера показано через 3 часа от начала инфузионной терапии.
Ребенку с комой показано обязательное назначение антибиотиков широкого диапазона действия, возможно двух, для подавления всех клинически значимых возбудителей.
Гепаринотерапия проводится из расчета 150-200 ЕД/кг массы тела в сутки.
Профилактика. Для профилактики отека головного мозга ребятам с тяжелой комой назначают 25% раствор сернокислой магнезии - 0,2 мл/кг массы тела в сутки.
При сердечной недостаточности назначают сердечные гликозиды, допамин, добутрекс.
Энтеральное питание больному в коматозном состоянии назначают только при улучшении состояния, вначале в виде питья минеральной воды, чая, компота. При кетозе полностью исключают сливочное масло. Улучшение клинических симптомов диабетической комы подразумевает расширение рациона. Подсчет дозы инсулина производят в соответствии с количеством съеденной пищи, измеренной в хлебных единицах.
Гипогликемическая диабетическая кома у детей
Она обусловлена снижением уровня глюкозы в крови, сопровождающейся быстрой потерей сознания вследствие передозировки инсулина, пропуска очередного приема пищи, тяжелой физической нагрузки.
Начальными симптомами гипогликемии является чувство голода, слабость, холодный пот, головная боль, двигательное беспокойство, иногда сонливость.
Симптомы диабетической комы у новорожденных и грудничков: беспокойство, немотивированный плач, агрессия в поведении. На фоне отсутствия сознания при гипогликемической коме отмечается:
- профузный пот,
- влажные слизистые,
- судороги,
- тризм жевательных мышц,
- симптомы Бабинского.
Гипогликемическая кома требует дифференцировки ее с другими видами диабетической комы, эпилепсией.
При начальных симптомах гипогликемии необходимо дать ребенку:
- сладкое питье (чай, сок, сахарный сироп),
- пищу с легкоусвояемыми углеводами (варенье, мед, конфеты, кашу, белый хлеб).
Неотложная помощь при диабетической коме: вводится 20, 40, 60мл 40% раствора глюкозы внутривенно струйно до возвращения сознания. Затем инфузия жидкости осуществляется раствором №1 (без инсулина) и раствором №2 под контролем уровня сахара крови.
Наряду с введением глюкозы в ряде случаев вводится глюкагон, который способствует превращению гликогена печени в глюкозу. Глюкагон вводится в дозе 0,5-1,0 мл внутримышечно или подкожно.
Теперь вы знаете о том, что такое диабетическая кома у детей и как помочь ребенку при ее возникновении.
