Лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у детей

Причины заболевания

Чаще всего, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь выявляется у детей с ярко выраженными симптомами ночной бронхиальной астмы. Это объясняется тем, что рефлюкс желудочного содержимого в ночное время вызывает более длительное воздействие кислоты на слизистую оболочку пищевода (из-за положения ребенка на спине, уменьшения количества слюны и числа глотательных движений) и обусловливает реализацию бронхоспазма за счет микроаспирации и нейрорефлекторного механизма. Особенностью течения болезни является преобладание легочных симптомов над проявлениями патологии пищевода, а в 24% случаев рефлюкс клинически не проявляется.

Гастроэзофагеальный рефлюкс и аспирация рвотных масс

Часто происходит в состоянии комы, наркоза, выраженного алкогольного опьянения, отравления или угнетении ЦНС, вызванном другими причинами, т.е. в тех случаях, когда нарушен механизм кашля. При попадании пищевых масс в дыхательные пути развивается реактивный отёк слизистой оболочки. При аспирации кислого желудочного сока к местному реактивному отёку присоединяется токсический отёк дыхательных путей (синдром Мендельсона). Помимо вышеперечисленных клинических ситуаций аспирация желудочного содержимого наблюдается при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (НРБ).

Под гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью понимается развитие широкого спектра поражений пищевода, а также экстрапищеводных проявлений, причиной которых является патологический заброс содержимого желудка в пищевод. Частота ее в популяции составляет 2-4%, а при эндоскопическом обследовании выявляется в 6 - 12% случаев.

Физиологический и патологический гастроэзофагеальный рефлюкс (ГР)

Физиологический ГР - это нормальное явление, наблюдаемое у человека, при котором не развивается патологических изменений в окружающих тканях.

Патологический ГР может произойти как в результате функциональной недостаточности клапанов и/или сфинктеров полых органов, так и в связи с изменением градиента давления в них. Он может вызывать хронический кашель, стимулируя рецепторы в пищеводе, вызывающие бронхоконстрикцию, либо из-за повторяющихся микроаспираций содержимого желудка в дыхательные пути, а также за счет раздражения кашлевых рецепторов глотки и гортани. К возможным внепищеводным проявлениям и симптомам гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, на которые следует обратить особое внимание при сборе анамнеза и осмотре ребенка являются ночной кашель, рецидивирующие отиты, ларингиты, фарингиты и синуситы, пневмония, астма, эрозии зубной эмали.

Кроме того, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у детей может служить причиной ларингослазма с последующим развитием апноэ и синдрома внезапной детской смерти.

Таким образом, рефлюкс может быть причиной широкого спектра респираторных расстройств, обусловленных как непосредственным воздействием кислого желудочного содержимого, так и нейрорефлекторными механизмами. Поэтому, если у ребенка с хроническим кашлем на рентгенограмме легких выявляются хронические паренхиматозные изменения, нужно исключать аспирационный синдром при ПР.

Симптомы

Для клиники ГЭРБ характерны симптомы верхней диспепсии: срыгивания, рвота, отрыжка, горечь во рту, жалобы на «комок в горле», симптом «мокрой подушки» (слюнотечение во сне). Могут быть респираторные нарушения – кашель, расстройства дыхания. Описаны атипичные формы ГЭРБ, проявляющиеся исключительно респираторными симптомами: рецидивирующими бронхитами, аспирационной (преимущественно верхнедолевой) пневмонией. Обсуждается роль ГР в генезе бронхиальной астмы.

Нередко у детей появляются такие жалобы на симптомы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни: головные боли, головокружение, слабость, рассеянность. Может развиться фагофобия – снижение аппетита, еда малыми порциями – из-за боязни рвоты. При тяжелом и длительном течении ГЭРБ развивается анемия, снижается физическое развитие малыша.

Нередко преобладание клинических симптомов бронхиальной астмы затушевывает симптоматику сопутствующих поражений ЖКТ. Поэтому необходимо уделять достаточное внимание тщательному обследованию больных, имеющих патологию респираторного тракта.

Диагностика болезни

Рентгенологический метод диагностики мало оправдан. Помимо значимой для ребенка лучевой нагрузки, рентгенография пищевода с бариевой смесью не дает представления о характере воспаления и моторных нарушениях.

Эндоскопический метод с биопсией слизистой оболочки выявляет наличие стриктуры пищевода, эзофагит и позволяет оценить степень его тяжести. Однако гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у детей не может быть выявлена с помощью эзофагоскопии.

Суточный внутрипищеводный рН-мониторинг – "золотой стандарт" среди диагностических технологий выявления ГЭРБ. Однако для большинства детей присутствие в пищеводе датчиков в течение 24 часов весьма обременительно. Поэтому ряд педиатров-гастроэнтерологов допускают сокращение времени мониторирования до 8 часов и даже до 1 часа. Эндоскопия с биопсией и рН-мониторинг – взаимодополняющие методы.

Метод пищевой сцинтиграфии с технецием-99т выявляет регургитацию желудочного содержимого не только в пищевод, но и в легкие, и оценивает степень опорожнения желудка. Считается, что гастроэзофагеальный рефлюкс у маленьких детей выявляется методом сцинтиграфии в 85,5% случаев, а рН-мониторингом – в 69,5 % случаев.

Лечение заболевания

Лечение ребенка от гастроэзофагеальной рефлюксной болезни основано на трех принципах:

• уменьшение объема и кислотности желудочного содержимого, поступающего в пищевод,
• защита воспаленной слизистой оболочки,
• восстановление моторной функции пищевода.

Из мероприятий общего характера одним из важнейших является обеспечение возвышенного положения изголовья во время сна и вертикального положения грудного ребенка после кормления. Надо учесть, что детям, в отличие от взрослых, нельзя подкладывать под голову подушки. Необходимо приподнять головной конец кровати. Для грудных детей, склонных к срыгиваниям, предложены так называемые "антирегургитационные формулы". На практике все они сводятся к тому, что ребенку перед кормлением молоком дают 1 чайную ложку густой пищи, обычно – 5% манной каши. Этот пищевой комок помогает настроить перистальтику пищевода. Старшим детям в период лечения должна быть обеспечена щадящая диета.

Лечебная диета

Во время лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, из рациона ребенка надо исключить продукты, вызывающие раздражение слизистой оболочки пищевода – цитрусовые, томатный сок, кофе. При этом надо учитывать, что дистальная часть пищевода не обладает болевой чувствительностью, поэтому продукты, раздражающие стенки пищевода, могут не вызывать неприятных ощущений у больного. Рекомендуется ограничить прием продуктов, снижающих тонус нижнего пищеводного сфинктера. К ним относятся жиры (сало, маргарин), лук, шоколад, мята. Запрещаются в период лечения рефлюксной болезни газированные напитки, повышающие внутрижелудочное давление. Ограничиваются блюда, стимулирующие желудочную секрецию. Рекомендуется частое дробное питание – до 6 раз в день, малыми порциями. Количество и соотношение основных нутриентов (белков, жиров и углеводов) в рационе должно соответствовать возрасту. Жидкость во время лечения не ограничивается.

Препараты лечения

Основными медикаментозными средствами лечения при обострении считаются Н2-гистаминоблокаторы. В педиатрии наиболее широко используются препараты II поколения – ранитидин (гистак, зантак) и III поколения – фамитидин (ульфамид) Эти препараты значительно (до 90%) снижают кислотообразование в желудке и одновременно повышают тонус нижнего пищеводного сфинктера.

В отличие от эрозивного гастродуоденита и язвенной болезни для лечения ГЭРБ Н₂-гистаминоблокаторы назначаются дробно – до 5 раз в сутки с обязательным приемом препарата на ночь. Суточная доза не должна превышать средне-терапевтическую возрастную. Курс лечения гастроэзофагеального рефлюкса – 2 - 3 нед.

Имеются сообщения о хорошем эффекте препаратов-ингибиторов протонной помпы (омепразол).

• Для улучшения "очищения" пищевода назначаются антациды. В детской практике предпочтение отдается смекте, маалоксу и антацидам, содержащим альгиевую кислоту. Оба препарата могут применяться для лечения в любом возрасте, начиная с первых месяцев жизни.
• Для повышения тонуса нижнего пищеводного сфинктера назначаются прокинетики (церукал).

Осложнения

Наиболее грозное осложнение – формирование пищевода Баррета – замещение многослойного эпителия в нижней части пищевода цилиндрическим эпителием. При этом риск развития аденокарциномы пищевода или кардиального отдела желудка возрастает в 30 - 50 раз по сравнению с таковым в общей популяции.

Одним из наиболее грозных осложнений является микроаспирация содержимого желудка в дыхательные пути. Легочная аспирация, вызванная ГЭР, в ряде случаев может быть причиной пневмонии, абсцесса легких и синдрома внезапной детской смерти, в основе которого часто лежит центральное апноэ или рефлекторный бронхоспазм. Кроме того, отмечена взаимосвязь между гастроэзофагеальным рефлюксом и рефлекторным бронхоспазмом, который реализуется в связи с повышенным влиянием блуждающего нерва. Предположительный механизм развития рефлюкс-индуцированного бронхоспазма следующий: эзофагеальные рецепторы, реагируя на заброс желудочного содержимого, активируют рефлекторную дугу - вагусные афферентные волокна ядро вагуса эфферентные волокна. Влияние на бронхиальное дерево проявляется в виде рефлекторного кашля или бронхоспазма.

Теперь вы знаете основные причины и симптомы заболевания, а также о том, как проводится лечение болезни. Здоровья вашему ребенку!