Профилактика инфекционных заболеваний у детей

Причины

Инфекционный процесс (инфекция) - взаимодействие патогенного микроорганизма и макроорганизма, происходящее в определенных условиях внешней среды.

В зависимости от особенностей макро- и микроорганизма варианты их взаимодействия могут быть различными: инфекционная болезнь или носительство.

Инфекционные заболевания могут передаваться от зараженного человека или животного здоровому (т. е. являются контагиозными) и способны к массовому (эпидемическому) распространению.

Инфекционная болезнь протекает циклически, характеризуется, как правило, синдромом интоксикации, повышением температуры тела, другими клиническими признаками, свойственными определенной нозологической форме.

Инфекционная болезнь может развиваться как моноинфекция, вызываемая одним возбудителем, или как сочетанная (микст-инфекция), которая обусловлена несколькими патогенными агентами. В зависимости от природы ассоциантов различают бактериально-бактериальные, вирусно-бактериальные, вирусно-вирусные, бактериально-кандидозные и другие микст-инфекции.

При заражении двумя или большим числом возбудителей инфицирование может происходить одновременно (коинфекция) или последовательно (суперинфекция), когда следующая инфекция присоединяется к первоначальной.

Этиология

Для распространения инфекции обязательно наличие трех факторов, составляющих эпидемиологическую цепь: источника инфекции, механизма передачи и восприимчивого организма.

Источниками, по которой появляются инфекционные болезни могут быть человек (при антропонозах) или животные (при зоонозах). Особую опасность представляют больные атипичными формами (стертыми, бессимптомными и т.д.)

Больной становится опасным для окружающих с начала заболевания, иногда с последних дней инкубационного периода (корь, дифтерия, шигеллезы и пр.) Длительность заразного периода при различных инфекциях может колебаться в широких пределах. В одних случаях (при кори, ветряной оспе, паротитной инфекции, острых респираторных вирусных инфекциях) он укладывается в довольно короткие сроки, в других - возбудитель может находиться в организме длительно (при вирусных гепатитах, ВИЧ-инфекции). Окончание заразного периода определяют с учетом динамики клинических симптомов и результатов лабораторного обследования (бактериологического, вирусологического). На его длительность существенное влияние оказывает ранняя рациональная этиотропная терапия, которая позволяет значительно ускорить очищение организма от возбудителя.

Носители (бактерио-, вирусоносители) могут быть источником многих инфекционных болезней (менингококковой инфекции, полиомиелита, дифтерии и др.)

Механизм передачи

Перемещение возбудителя от источника инфекции в восприимчивый макроорганизм. Выделяют три фазы перемещения возбудителя: выделение из источника во внешнюю среду, пребывание во внешней среде и внедрение в новый организм.

Различают следующие механизмы передачи: капельный, фекально-оральный, контактный, гемоконтактный.

При инфекциях с поражением дыхательных путей (корь, коклюш, грипп и др.) механизм передачи - капельный. Ведущие пути передачи: воздушно-капельный и воздушно-пылевой. Возбудители выделяются во внешнюю среду с секретом верхних дыхательных путей во время кашля, чиханья, разговора, крика ребенка, дыхания и распространяются вокруг больного в виде мельчайших частиц аэрозоля. При испарении влаги из этих частиц происходит уплотнение поверхностных слоев и образование ядрышек, внутри которых создаются благоприятные условия для сохранения возбудителей. С потоком воздуха частицы переносятся на относительно большие расстояния. Дальность распространения зависит от возбудителя и наличия выделяемого секрета. Например, при коклюше больной выделяет густую, вязкую слизь, при этом образуются крупные сферические частицы, распространяющиеся лишь на 3-4 м; при кори секрет слизистых оболочек носа и ротоглотки жидкий, что обеспечивает образование мельчайших частиц и распространение вируса на большие расстояния. Ряд возбудителей (дифтерийная палочка, стафилококк, стрептококк и пр.) может распространяться по воздуху с пылью (воздушно-пылевой путь).

При инфекциях с поражением кишечника возбудители выделяются в окружающую среду с испражнениями (фекально-оральный механизм передачи). Пути передачи: водный, пищевой, контактно-бытовой. Факторами передачи являются пища, вода, грязные руки, полотенца, предметы обихода, посуда. Пищевые продукты могут контаминироваться мухами, тараканами, а также выделениями мышей, крыс. Наибольшую опасность представляет пища, инфицированная больным или носителем, особенно если она употребляется без термической обработки после длительного хранения. Многие продукты и готовые блюда (мясные и молочные) являются хорошей питательной средой для возбудителей кишечных инфекций, которые накапливаются в них в огромных количествах. Болезнь в таких случаях развивается бурно, протекает тяжело по типу пищевой токсикоинфекции.

Часто инфекционные болезни у малышей появляются при употреблении воды как из открытых источников водоснабжения (колодцев, рек, озер, родников), так и водопроводной сети. Вода может заражаться в сельской местности сточными водами из выгребных туалетов, в городах - при плохом состоянии водоснабжения и канализации, недостаточном контроле за очистными сооружениями. При этом могут возникать крупные водные вспышки острых кишечных инфекций.

Контактный механизм передачи возбудителя реализуется двумя путями: при непосредственном общении (прямой контакт) и через зараженные предметы окружающей среды (непрямой контакт).

Прямой контактный путь передачи характерен для заболеваний, передающихся половым путем (ВИЧ-инфекция, сифилис, вирусный гепатит В, хламидиоз, микоплазмоз и др.), через кожу (рожа, бруцеллез, гельминтозы и др.), при поцелуях (инфекционный мононуклеоз, скарлатина, дифтерия и пр.)

Непрямой контактный путь, из-за которого появляются инфекционные болезни наблюдается при многих инфекциях (сальмонеллезы, дизентерия, стафилококковая инфекция, дифтерия и пр.) Патогенные микроорганизмы инфицируют посуду, игрушки, полотенца, мебель, попадают на руки здоровых людей и заносятся в рот. Особенно опасен непрямой контактный путь в детских учреждениях и семьях. Частота распространения кишечных инфекций данным путем зависит от культуры населения, а также санитарно-эпидемического состояния окружающей среды, детских лечебно-профилактических учреждений, школ и т. д.

Гемоконтактный механизм передачи, осуществляется при попадании возбудителя из крови больного непосредственно в кровь здорового человека (гемотрансфузионный путь), что возможно при переливании инфицированной крови (ее компонентов), проведении инъекций и других медицинских манипуляций инфицированными инструментами (вирусные гепатиты В, Д, С; ВИЧ-инфекция). Значение этого механизма передачи в последние годы возросло в связи с распространением среди населения наркомании.

Трансмиссивный путь, реализуется при укусе кровососущих насекомых - комаров рода Anopheles (переносчиков возбудителей малярии), вшей (переносчиков сыпного и возвратного тифов), москитов (переносчиков лейшманиоза и лихорадки Паппатачи), клещей (переносчиков энцефалита и боррелиоза).

Особую роль в том, что появляются инфекционные болезни, имеет вертикальный путь - передача возбудителя инфекции от матери ребенку. Инфицирование может происходить внутриутробно через поврежденную плаценту (антенатально), во время родов (интранатально) и после родов (постнатально). Трансплацентарный путь передачи, наиболее актуален для вирусных инфекций (врожденная краснуха, вирусные гепатиты В и С, цитомегалия и др.) Возможна внутриутробная передача возбудителей бактериальных инфекций (листериоз, стафилококковая и стрептококковая инфекции), протозойных заболеваний (токсоплазмоз, малярия, лейшманиоз).

Эпидемиология

Восприимчивость к инфекционным болезням принято характеризовать индексом контагиозности, который представляет отношение числа заболевших к числу контактных, не болевших данной инфекцией (не имеющих иммунитета); выражается в процентах или в десятичной дроби. Например, при кори этот показатель приближается к 100% или 1,0; при дифтерии составляет 15-20% (0,15-0,2), при скарлатине - 40% (0,4).

Многие инфекционные болезни у ребят имеют сезонные колебания, которые находятся в зависимости от путей распространения и особенностей нозологической формы. Так, например, осенне-зимнему повышению заболеваемости воздушно-капельными инфекциями (грипп, коклюш) способствует снижение неспецифической резистентности организма, скученность ребят в закрытых коллективах, более широкая циркуляция возбудителей во внешней среде.

Есть инфекционные болезни, при которых наблюдаются периодические подъемы и спады заболеваемости через определенные промежутки времени. Периодичность объясняется, в первую очередь, увеличением неиммунной прослойки населения.

Для возникновения и развития инфекционной болезни важное значение имеет состояние макроорганизма, которое определяется комплексом факторов неспецифической защиты и наличием (или отсутствием) специфического иммунитета.

Неспецифическая резистентность обусловлена защитными свойствами кожи, слизистых оболочек, лимфатических узлов; лизоцимом, ферментами полости рта и желудочно-кишечного тракта, нормальной микрофлорой, естественными киллерами и фагоцитирующими клетками, а также системой комплемента и интерферонов.

Неповрежденная кожа и слизистые оболочки являются естественным барьером, препятствующим проникновению возбудителей в макроорганизм.

Кожа осуществляет не только механическую защиту, но обладает также бактерицидными свойствами, обусловленными действием молочной и жирных кислот, выделяемых потовыми и сальными железами.

Слизистые оболочки глаз, дыхательного, желудочно-кишечного и мочеполового трактов оказывают бактерицидное действие, обусловленное содержащимися в их секретах ферментами и секреторным иммуноглобулином А.

Лизоцим (муколитический фермент) продуцируется моноцитами крови, тканевыми макрофагами и содержится в слезах, слюне, перитонеальной жидкости, плазме и сыворотке крови, лейкоцитах, материнском молоке и др. Он оказывает выраженное лизирующее действие на ряд патогенных микроорганизмов.

Нормальная микрофлора человека способствует созреванию иммунной системы, является антагонистом патогенных микроорганизмов, препятствует их внедрению и размножению.

Фагоцитирующие клетки организма подразделяются на макрофаги (система мононуклеарных фагоцитов) и микрофаги (нейтрофилы, эозинофилы, базофилы). Фагоциты захватывают, поглощают и переваривают инфекционные агенты, продукты распада тканей, выполняя защитную функцию. Кроме того, мононуклеарные фагоциты секретируют биологически активные вещества - монокины, простагландины, лейкотриены, циклические нуклеотиды с широким спектром биологической активности.

Естественные клетки-киллеры представляют собой большие гранулосодержащие лимфоциты и составляют 2-12% среди лейкоцитов крови человека. Они обладают естественной цитотоксичностью по отношению к клеткам, зараженным некоторыми вирусами и другими микроорганизмами.

Система комплемента - комплекс белков сыворотки крови (известно 26 белков), играющих важную роль в поддержании гомеостаза. Основные функции компонентов комплемента в защитных реакциях - стимуляция фагоцитоза, нарушение целостности клеточных стенок микроорганизмов и индукция синтеза медиаторов воспаления.

Интерфероны представляют собой белки, оказывающие неспецифическое защитное действие (противовирусное, противоопухолевое, иммуномодулирующее).

Иммунитет - совокупность биологических реакций (клеточных, гуморальных), направленных на сохранение гомеостаза и обеспечивающих специфическую защиту организма от инфекционных и других чужеродных агентов.

Врожденный иммунитет (видовой, наследственный, естественный, конституциональный) передается по наследству, как и другие генетические признаки. Степень напряженности врожденного иммунитета различна: от полной устойчивости к отдельным возбудителям до относительной, которая может быть преодолена в результате различных неблагоприятных воздействий (увеличение инфицирующей дозы, ослабление организма, действие радиации).

Приобретенный иммунитет подразделяется на активный и пассивный.

Активный иммунитет возникает в результате заболевания, перенесенного в манифестной или бессимптомной форме (постинфекционный), а также после вакцинации (поствакцинальный). Он развивается в течение 1 - 2 нед. от начала заболевания или после прививки. После одних инфекций иммунитет сохраняется пожизненно (корь, коклюш, эпидемический паротит и пр.), после других (грипп, парагрипп, шигеллезы и др.) - относительно короткое время. Поствакцинальный иммунитет - непродолжительный, в связи с чем необходимо проведение ревакцинации.

Пассивный иммунитет формируется в результате введения в организм антител (специфические иммуноглобулины, сыворотки, кровь и плазма переболевших). Он формируется быстро, однако сохраняется непродолжительное время, в среднем 15-20 дней.

Разновидностью пассивного иммунитета является трансплацентарный иммунитет, обусловленный передачей материнских антител плоду. Трансплацентарно осуществляется передача только иммуноглобулинов класса G (IgG), которые сохраняются в течение 3-6 мес. после рождения ребенка и определяют его невосприимчивость в этот период к некоторым инфекциям (корь, ветряная оспа, эпидемический паротит, краснуха и др.)

Различают антиинфекционный иммунитет (антимикробный, противовирусный, противогрибковый и т.д.), который направлен против определенных микроорганизмов (бактерий, вирусов, спирохет, риккетсии), и антитоксический иммунитет - против бактериальных экзотоксинов (возбудителей дифтерии, столбняка, ботулизма и др.)

При некоторых инфекциях (воздушно-капельных, кишечных и др.) особую защитную роль играет местный иммунитет, обусловленный, в первую очередь, секреторными иммуноглобулинами класса A (Ig А), содержащимися в большом количестве в слюне, молозиве, секретах слизистых оболочек респираторного и желудочно-кишечного трактов.

Симптомы

Любая инфекционная болезнь представляет собой патологический процесс, вызванный живым микроорганизмом. Инфекционные болезни у малышей имеют такие отличия, которые заключаются в определенной закономерности развития проявлений болезни.

Различают:

• инкубационный или скрытый период
• продромальный период или период предвестников
• период развития болезни,
• период реконвалесценции.

Инкубационный период начинается от момента внедрения возбудителя в организм и заканчивается с появлением признаков болезни. Определенный срок, разный для инфекций, но характерный для каждой и исчисляющийся от нескольких часов до нескольких недель, необходим для приспособления микробов к новым условиям существования и для их размножения.

Продромальный период или период предвестников, обусловлен появлением первых симптомов болезни в виде лихорадки, общего недомогания, головной боли, понижения аппетита. К ним могут присоединиться признаки, связанные с местными изменениями органов, в которых локализуется очаг инфекции. Продолжительность периода невелика (от нескольких часов до 2 – 3 дней).

Период развития болезни проявляется болезненными симптомами, общими для многих инфекций, и изменениями, в той или иной степени свойственными данной болезни. Местные изменения локализуются в области первичного очага инфекции, нарастают изменения со стороны всех органов, которые вовлечены в процесс. В период развития болезни выделяют фазу нарастания, разгара и угасания.

Период реконвалесценции характеризуется более быстрым или более медленным восстановлением нормального состояния организма.

Источниками инфекции (хранителями возбудителя болезни – микроба) могут быть человек, птицы, собаки, кошки, лисы, насекомые (клещи, мухи, блохи, вши, москиты и др.)

Пути передачи инфекции

Пути передачи (определенного механизма переноса возбудителя от больного здоровому) разнообразны и пребывают в прямой зависимости от места расположения микробного очага в организме больного и способов их выделения во внешнюю среду. Из зараженного организма микробы выделяются со слизью, слюной, рвотными массами, мочой, испражнениями, мокротой, гноем.

Инфекционные болезни у детей, сопровождающиеся поражением миндалин, дыхательных путей и легких (грипп, скарлатина, корь, и др.), возбудители содержатся в слюне, слизи из носа, мокроте и, выделяясь с мельчайшими капельками при дыхании, кашле, чиханье и разговоре, заражают окружающий больного воздух. Именно поэтому заражение, происходящее через воздух, называется воздушно-капельным.

При заболеваниях, протекающих с поражением пищеварительного тракта, выделение микробов происходит с испражнениями и мочой (брюшной тиф, дизентерия, холера, пищевые токсикоинфекции).

Путь передачи: пищевой и водный. Заражение происходит только при употреблении пищи или воды, содержащих болезнетворные микробы. Нередко микробы переносятся на продукты и готовую пищу мухами или грязными руками (болезни грязных рук). В данном случае речь идет об алиментарном пути передачи инфекции.

Такие инфекционные болезни у ребят, как малярия, клещевой энцефалит, возбудители циркулируют в замкнутом круге кровеносной системы и не имеют свободного выхода из организма больного. Они могут передаваться здоровым людям с помощью кровососущих паразитов – блох, вшей, комаров, москитов, клещей. Эти инфекции относятся к трансмиссивным – кровяным. Есть болезни, которые передаются при прямом контакте (соприкосновении) с больными, при уходе за больными животными, укусе бешеным животным, при контакте с зараженными предметами (через почву при столбняке). Они называются болезнями наружных покровов. Выделяют также трансплацентарный путь передачи возбудителя, когда заражение происходит при внутриутробном развитии.

Важной отличительной особенностью инфекционной болезни является цикличность течения со сменой периодов: инкубационного, продромального (начального), разгара (развития) и реконвалесценции (выздоровления).

Инкубационный период - от внедрения в организм возбудителя до появления первых клинических симптомов, которыми проявляются инфекционные болезни. В этот период происходит размножение возбудителя, наблюдаются иммунологические сдвиги и другие процессы, нарушающие нормальную деятельность тканей, органов и систем макроорганизма.

Продолжительность инкубационного периода различна - от нескольких часов (грипп, пищевые токсикоинфекции) до нескольких месяцев (вирусный гепатит В, инфекционный мононуклеоз) и даже лет (проказа, лейшманиоз).

Продромальный период проявляется рядом симптомов, обычно неспецифических для данной инфекции (повышение температуры тела, недомогание, снижение аппетита). Развиваются изменения в месте входных ворот, т. е. формируется первичный очаг (тонзиллит, катаральные явления в верхних дыхательных путях и др.), с последующим распространением возбудителей в различные органы и ткани. При некоторых инфекционных болезнях наблюдаются патогномоничные, свойственные только данной нозологической форме, симптомы (при кори - симптом Вельского-Филатова-Коплика). Продолжительность продромального периода различна - от нескольких часов до нескольких дней; иногда он отсутствует.

Период разгара - наряду с общими для многих инфекций клиническими проявлениями, появляются симптомы и синдромы, свойственные данной болезни. Выражены изменения в месте первичного очага; при ряде инфекций появляются высыпания на коже (скарлатина, корь, ветряная оспа, краснуха); при коклюше - приступообразный судорожный кашель; типичный характер приобретают гематологические, биохимические и морфологические изменения.

Период реконвалесценции наступает вследствие выработки специфического иммунитета и характеризуется постепенной нормализацией функциональных и морфологических показателей. При некоторых инфекциях восстановление нарушенных функций происходит медленно. В это время сохраняется специфическая сенсибилизация, риск развития аллергических осложнений и суперинфицирования.

Классификация

Вопросы классификации разрабатывали Н. Ф. Филатов, М. Г. Данилевич, А. А. Колтыпин, Н. И. Нисевич, В. Ф. Учайкин.

В зависимости от механизма передачи и места первичной локализации возбудителя инфекционные болезни подразделяют на четыре группы:

1. Инфекционные заболевания дыхательных путей (дифтерия, коклюш, грипп и др.);
2. Кишечные инфекционные болезни (шигеллезы, сальмонеллезы, холера);
3. Кровяные инфекции (сыпной тиф, геморрагические лихорадки, риккетсиозы);
4. Инфекции наружных покровов (рожа, трахома и др.)

Представленная классификация является условной, учитывая, что при ряде инфекций механизмы передачи возбудителей могут быть многообразными (чума, туляремия, геморрагические лихорадки).

Для практических целей в педиатрии широко используется Клиническая классификация инфекционных болезней по типу, тяжести и течению (А. А. Колтыпин). Данный принцип применим к любому инфекционному заболеванию и позволяет определить тактику терапии.

Типичные формы имеют все свойственные данной болезни классические признаки. Атипичными считают формы с отсутствием каких-либо основных признаков болезни, нарушение ацикличности течения (стертые, бессимптомные, абортивные и др.)

По тяжести различают легкие, среднетяжелые и тяжелые формы болезни. Оценку тяжести следует проводить в разгар болезни, когда все клинические симптомы выражены максимально. Критериями тяжести являются выраженность общих и местных проявлений болезни. При этом учитывают синдром интоксикации, температуру тела, характер изменений в месте входных ворот, состояние сердечно-сосудистой и нервной систем, наличие токсикоза и эксикоза, степень кислородной недостаточности и др.

Формы проявления:

При легких формах симптомы интоксикации и местные изменения выражены незначительно, температура тела не превышает 38,5° С.

Среднетяжелые формы характеризуются значительным нарушением самочувствия, выраженным синдромом интоксикации и существенными местными изменениями, температура тела повышается до 38,6-39,5° С.

Тяжелые формы протекают с выраженным синдромом интоксикации, существенными изменениями сердечно-сосудистой, нервной и других систем; температурой тела выше 39,5° С. Тяжелые формы часто наблюдаются при микст-инфекциях.

Течение инфекционных болезней оценивают по длительности и по характеру.

По длительности различают острое, затяжное и хроническое течение инфекционных заболеваний.

По характеру: инфекционные болезни у малышей могут протекать гладко - без нарушения цикличности и негладким - при развитии осложнений, обострений, рецидивов, наслоении вторичной инфекции и обострении хронических заболеваний.

Осложнения

Осложнениями называют патологические процессы, развивающиеся в течении инфекционного заболевания. В зависимости от этиологических факторов осложнения подразделяют на специфические и неспецифические.

Специфические осложнения связаны с данным инфекционным заболеванием этиологически и патогенетически. Они являются следствием органических и функциональных изменений, вызванных возбудителем и/или продуктами его жизнедеятельности (миокардиты, полиневриты при дифтерии; синовиты, гломерулонефриты при скарлатине).

Неспецифические осложнения обусловлены другими возбудителями и возникают, как правило, в результате экзогенного инфицирования. Клинически проявляются, обычно, различными инфекционными процессами (пневмония, тонзиллит, отит, лимфаденит). Способствует развитию неспецифических осложнений несоблюдение противоэпидемического режима и невыполнение мероприятий по профилактике внутрибольничного инфицирования.

Те инфекционные болезни у ребят, которые протекают негладко, могут быть обусловлен тем, что происходят обострения и рецидивы.

Обострение - усиление клинических проявлений и/или выраженности лабораторных признаков болезни в периоде реконваленсации.

Рецидив - возврат симптомов болезни после клинического выздоровления и нормализации лабораторных показателей.

Сопутствующая патология в острой или хронической форме (острые респираторные вирусные инфекции, хронический тонзиллит, аденоидит и др.) также в ряде случаев нарушает цикличность инфекционной болезни, обусловливает тяжесть и неблагоприятные исходы.

Наиболее частым исходом инфекционных болезней является выздоровление, которое может быть полным или с остаточными явлениями (увеличение размеров печени после вирусных гепатитов, нарушение функции опорно-двигательного аппарата после полиомиелита и менинго-энцефалита, дискинезия желчевыводящих путей и желудочно-кишечного тракта после острых кишечных инфекций).

При ряде заболеваний возможно развитие затяжных и хронических форм.

Летальные исходы отмечаются при тяжелых формах, микстинфекциях, преимущественно у малышей раннего возраста.

Лечение

Лечение инфекционных заболеваний должно быть комплексным, направленным одновременно на ликвидацию возбудителя, обезвреживание его токсических продуктов (этиотропная терапия), на устранение функциональных нарушений, возникающих в результате взаимодействия возбудителя и организма человека (Патогенетическая терапия), а также на повышение специфической и неспецифической сопротивляемости макроорганизма.

Неотъемлемой составной частью терапии являются режим, диета, уход за больным, которые в ряде случаев приобретают первостепенное значение (диета при вирусном гепатите А, режим больного токсическими формами дифтерии). Чтобы вылечить инфекционные болезни у ребенка на весь острый период ему необходим постельный режим. В дальнейшем его расширяют до полупостельного и общего.

Режим стационара предусматривает профилактику перекрестного инфицирования (одномоментное заполнение палате учетом этиологии, периода и тяжести болезни, наличия осложнений и сопутствующих заболеваний, возраста ребенка), а также соблюдение чистоты в палатах и боксах, проветривание помещений, своевременную смену белья. Дети младшего возраста, больные с тяжелыми формами должны находиться в условиях индивидуальной изоляции.

Диетотерапию инфекционных больных проводят в соответствии с нозологической формой, учетом возраста ребенка и его индивидуальных особенностей, периода болезни, тяжести состояния. Рекомендуется полноценная, легкоусвояемая, разнообразная пища с физиологическим соотношением белков, жиров и углеводов.

Большое значение в лечении инфекционных болезней имеет достаточное и правильное введение жидкости. Особенно важно контролировать поступление жидкости в организм при кишечных инфекциях с целью профилактики дегидратации и ее лечения.

Клинические рекомендации

В настоящее время инфекционные болезни у ребят нередко лечат в домашних условиях с соблюдением тех же принципов и правил, что и в стационаре,- с выполнением всех лечебно-диагностических и противоэпидемических мероприятий.

Этиотропная терапия включает неспецифическое (химиотерапия) и специфическое (фаготерапия, серотерапия, вакцинотерапия) лечение.

Химиотерапия - лечение химическими веществами, оказывающими действие на возбудителя. Проводится антибиотиками, синтетическими противоинфекционными лекарственными средствами (сульфаниламиды, хинолоны, нитрофураны, нитроимидазолы) и противовирусными препаратами.

Лечебный эффект химиотерапии во многом зависит от состояния специфической и неспецифической резистентности организма больного.

Антибиотики - специфические химические вещества микробного, животного или растительного происхождения, а также полученные полусинтетическим или синтетическим путем. Они влияют на различные микроорганизмы - бактерии, в том числе микоплазмы и хламидии, а также риккетсии, спирохеты и грибы, но не оказывают действия на вирусы и прионы.

Все антибиотики по механизму действия на возбудителей подразделяют на три группы:

1. Препараты, нарушающие синтез микробной стенки во время митоза: пенициллины, цефалоспорины, карбапенемы (тиенам, меропенем), монобактамы (азтреонам), ристомицин, фосфомицин, гликопептидные препараты (ванкомицин, тейкопланин).
2. Антибиотики, нарушающие функцию цитоплазматигеской мембраны: полимиксины, полиеновые препараты (нистатин, леворин), аминогликозиды (канамицин, гентамицин, нетилмицин и др.)
3. Препараты, нарушающие синтез белка и/или нуклеиновых кислот: левомицетин, тетрациклины, линкозамиды (линкомицин, клиндамицин), макролиды (эритромицин, рокситромицин, азитромицин), рифампицин, фузидин, гризеофульвин.

Антибиотики 1-й и 2-й групп действуют на микроорганизмы бактерицидно, 3-й группы - бактериостатически.

Антибактериальное лечение

Лечение должно быть рациональным, в противном случае в результате неправильного (в недостаточных дозах, с меньшей кратностью, неполным курсом) применения препаратов микроорганизмы приобретают частичную или полную резистентность. на сегодняшний день широко распространены штаммы пневмококков, устойчивые к пенициллину и цефалоспоринам, золотистого стафилококка - метициллину, сальмонелл и шигелл - цефалоспоринам, пиогенного стрептококка - эритромицину, гемофильной палочки - амоксициллину и левомицетину. Устойчивость возбудителей довольно часто является причиной неэффективности антибиотикотерапии.

Выбор антибиотика в современных условиях, при наличии огромного количества препаратов, представляет определенные трудности и осуществляется, прежде всего, в соответствии с чувствительностью возбудителя и тяжестью патологического процесса. Очень важно своевременно уточнить этиологию заболевания с помощью лабораторных методов. При выборе антибиотика у больных тяжелыми формами, с наличием иммунодефицита предпочтение следует отдавать бактерицидным препаратам, оказывающим более быстрый лечебный эффект по сравнению с бактериостатическими антибиотиками.

В качестве стартовой этиотропной терапии рекомендуется назначать антибиотики узкого спектра действия, что обеспечивает меньший риск нежелательных эффектов, в частности дисбактериоза. Антибиотики широкого спектра действия чаще используют для терапии тяжелых и сочетанных форм бактериальных инфекций. В некоторых случаях (по показаниям) одновременно назначают несколько антибиотиков. Однако следует учитывать, что использование комбинированной антибиотикотерапии ведет к значительному возрастанию опасности нежелательного воздействия на макроорганизм.

Антибиотики показаны и широко используются при заболеваниях бактериальной этиологии. В ряде случаев они необходимы и больным вирусными инфекциями, тяжесть и исход которых часто зависят от присоединившихся бактериальных осложнений.

Показания к назначению антибиотиков в каждом конкретном случае должны быть строго обоснованы

. Следует учитывать, что инфекционные болезни у малышей, которые лечат антибиотиками может иметь различные реакции. Так, антибиотикотерапия может сопровождаться различными патологическими реакциями - нередко довольно серьезными.

1. Наибольшую опасность представляет прямое токсическое действие антибиотиков, характеризующееся избирательностью (у каждого препарата свои органы-мишени).
2. Нейротоксичность в виде полиневритов, нервно-мышечного блока характерна для аминогликозидов, полимиксинов, линкозамидов, ристомицина.
3. Нефротоксичность (интерстициальный нефрит, почечная недостаточность) возможна при использовании аминогликозидов, полимиксинов, некоторых цефалоспоринов 1-го поколения.
4. Гепатотоксичность, проявляющаяся холестазом, характерна для макролидов; конъюгационная желтуха - для левомицетина, тетрациклинов.
5. Гематотоксичность (угнетение лейкопоэза, тромбоцитопоэза, гемолитические реакции, метгемоглобинемия, гемокоагуляционные расстройства) чаще встречаются на фоне применения левомицетина, тетрациклинов, карбоксипенициллинов и уреидопенициллинов.
6. Поражение костной ткани (замедление роста, поражение зубов) вызывают тетрациклины.
7. Аллергические реакции чаще возникают при применении пенициллинов и цефалоспоринов. Они могут проявляться различными кожными высыпаниями, зудом, астматическими приступами, отеком Квинке и др.
8. Редко наблюдаются такие опасные для жизни реакции, как анафилактический шок.

Биологические реакции (угнетение нормальной микрофлоры макроорганизма) чаще возникают при использовании антибиотиков широкого спектра действия; препаратов, не полностью всасывающихся при приеме внутрь (например, ампициллин); при длительной антибактериальной терапии.

Синтетические противоинфекционные лекарственные средства (сульфаниламиды, хинолоны, нитрофураны, нитроимидазолы) используют чтобы лечить инфекционные болезни у малышей, при непереносимости антибиотиков, а также при инфекциях, вызванных антибиотикорезистентными штаммами возбудителей.

Сульфаниламиды - препараты широкого спектра действия, оказывающие бактериостатический эффект. В настоящее время они не находят широкого применения, как в предыдущие годы, из-за быстро развивающейся вторичной резистентности микроорганизмов. Так, большинство штаммов шигелл, пневмококков, стрептококков, стафилококков, менингококков обладают выраженной устойчивостью к сульфаниламидам. Сохраняют свою эффективность и широко используются, в основном, препараты, комбинированные с триметопримом: котримоксазол (бактрим, бисептол), гросептол, сульфатен, лидаприм. Они действуют бактерицидно на грамположительные и грам-отрицательные микроорганизмы и дают хороший терапевтический эффект при различных инфекционных заболеваниях.

Хинолоны (энтеросептол, интестопан, хлорхинальдол, налидиксовая кислота) предназначены в основном для терапии острых кишечных инфекций и заболеваний мочевыводящих путей. Новые препараты данной группы - фторхинолоны (норфлоксацин, пефлоксацин, ципрофлоксацин, спарфлоксацин и др.) - обладают широким спектром действия, высокой эффективностью, малотоксичны. Это препараты резерва и используются вместо антибиотиков широкого спектра действия.

Нитрофураны (фуразолидон, нифуроксазид, фуразолин) с успехом применяются, когда появляются инфекционные болезни у детей и сейчас, поскольку обладают высокой активностью в отношении многих микроорганизмов, а также некоторых простейших. В отличие от других противоинфекционных средств, препараты данной группы не снижают, а, наоборот, способны даже повысить сопротивляемость макроорганизма к инфекции, увеличивая, в частности, фагоцитарный индекс лейкоцитов и титр компонентов системы комплемента.

Нитроимидазолы (метронидазол, тинидазол) широко используются, когда появляются инфекционные болезни и высоко эффективны при заболеваниях, вызванных анаэробными микроорганизмами (бактероиды, клостридии, пептококки) и простейшими (лямблии, лейшмании, кишечные амебы, трихомонады).

Противовирусные препараты в большинстве высокотоксичны, поэтому использование их в детской практике ограничено. Противовирусные препараты целесообразно применять, в первую очередь, при тяжелых, угрожающих жизни состояниях, обусловленных вирусным поражением. Наибольшее практическое значение имеют следующие группы противовирусных средств:

Противогриппозные препараты (ремантадин, дейтифорин, адапромин, оксолин). Данные препараты, блокируя рецепторы мембран, препятствуют проникновению вируса гриппа в клетку. Используются, в основном, для индивидуальной и массовой профилактики при контакте с больным или в период эпидемии гриппа.

Противогерпетические (теброфен, риодоксол, идоксуридин, видарабин, ацикловир, валацикловир) и противоцитомегаловирусные (ганцикловир, фосфоноформат) препараты блокируют репликацию, т. е. нарушают синтез нуклеиновых кислот вируса. Препараты оказывают цитостатическое действие и при длительном использование способны вызвать нарушение функции печени, почек, кроветворения, иммунитета и даже мутагенный, тератогенный и канцерогенный эффекты.

Препараты, влияющие на вирус иммунодефицита человека: азидотимидин (зидовудин, ретровир), фосфоноформат (фоскарнет), диданоцин (видекс), зальцитабин (хивид), индинавир сульфат (криксиван). Механизм их действия заключается в блокаде фермента обратной транскриптазы (ревертазы), под влиянием которого происходит синтез ДНК вируса иммунодефицита человека на матрице (вирусной РНК).

Противовирусные препараты широкого спектра действия (интерфероны и интерфероногены). Интерфероны получают из питательной жидкости, в которой культивируют лейкоциты (а-интерфероны), фибробласты (р-интерфероны) и лимфоциты (у-интерфероны) человека. Рекомбинантные интерфероны получают путем имплантации закодированного гена человека эшерихии коли (интрон А), синегнойной палочке (реаферон). В клинической практике используют следующие препараты: альфа-интерфероны (реаферон, роферон, интрон А, инрек, виферон, берофор, эгиферон, велферон), р-интерфероны (бетасерон, фрон).

Рекомбинантные интерфероны широко используют при терапии вирусных заболеваний (вирусные гепатиты В и С, герпетическая инфекция, ВИЧ-инфекция). С учетом выраженного иммуномодулирующего и противоопухолевого действия рекомбинантные интерфероны эффективны при бактериальных и протозойных инфекциях (хламидиоз, уреаплазмоз), онкологической патологии (лейкозы, лимфосаркомы, лимфомы и др.).

Интерфероногены - вещества, способствующие синтезу эндогенного интерферона. В педиатрической практике используют: циклоферон, неовир, полудан.

Циклоферон (НТФФ "Полисан", Санкт-Петербург) - низкомолекулярный индуктор интерферона; обладает противовирусной, иммуномодулирующей, противовоспалительной, антипролиферативной, противоопухолевой активностью. Циклоферон эффективен в отношении вирусов клещевого энцефалита, гепатитов, простого герпеса, инфекционного мононуклеоза, гриппа, цитомегаловирусов, вируса иммунодефицита человека и др. Установлена высокая эффективность препарата в комплексной терапии острых и хронических бактериальных инфекций (хламидиозы, рожистое воспаление, пневмонии и др.) в качестве компонента иммунотерапии.

Иммуномодулирующий эффект циклоферона выражается в коррекции иммунного статуса организма при иммунодефицитных состояниях различного генеза и аутоиммунных заболеваниях.

Инфекционные болезни лечат фаготерапией, которая основана на лизисе бактерий фагами, строго специфичными в отношении определенного вида микробов. В отличие от химиотерапевтических средств, бактериофаги действуют избирательно, не причиняя вреда нормальной микрофлоре организма человека. Главным условием эффективного применения данных препаратов является использование только тех серий, которые лизируют выделенные от больного штаммы микроорганизмов. На сегодняшний день в детской практике широко используют:

• стафилококковый, дизентерийный, сальмонеллезный, колипротейный, клебсиеллезный бактериофаги;
• пиоционеус, способный лизировать синегнойную палочку;
• пиобактериофаг, активный в отношении стафилококков, стрептококков, эшерихий, протея, синегнойной палочки.
• интестифаг, лизирующий шигеллы, сальмонеллы, диареегенные эшерихий и условно-патогенные микроорганизмы.

Серотерапия - использование сывороток иммунизированных животных и иммунных людей. Антитоксические сыворотки используют в терапии больных дифтерией, столбняком, ботулизмом, газовой гангреной. При их применении возможно развитие анафилактического шока или сывороточной болезни. С целью профилактики осложнений сыворотку следует вводить по методу Безредки.

Разновидностью серотерапии является применение нормального иммуноглобулина человека (при кори, вирусном гепатите А), а также специфических иммуноглобулинов (гипериммунного противостафилококкового, противогриппозного и др.)

Вакцинотерапия не нашла широкого применения в педиатрической практике чтобы лечить инфекционные болезни. В настоящее время вакцины используют в терапии больных туляремией, бруцеллезом.

Патогенетическая терапия

Направлена на восстановление нарушенных в результате инфекционного заболевания функций и систем организма. Целью патогенетической терапии является дезинтоксикация, противовоспалительное действие, нормализация обменных процессов и кислотно-основного состояния; восстановление, а в ряде случаев, замещение нарушенных функций сердечно-сосудистой, дыхательной, нервной систем, желудочно-кишечного тракта; повышение сопротивляемости организма.

Патогенетическая терапия инфекционных болезней должна быть тесно связана со специфической, т. е. ее следует проводить с учетом особенностей возбудителя инфекции и строить на основе современных данных о патогенезе инфекционной болезни Необходимо определять наличие и выраженность у больного ведущих патологических синдромов (сердечно-сосудистая, дыхательная, почечная, печеночная, надпочечниковая недостаточность; дегидратация; гипертермия; ацидоз.) и осуществлять лечение в соответствии с периодом и тяжестью патологического процесса.

В современных условиях существует много методов и средств патогенетической терапии, при этом одни и те же препараты могут одновременно воздействовать на разные звенья патогенеза и восстанавливать нарушенные функции организма.

У малышей, особенно раннего возраста, при инфекционной патологии нередко возникают состояния, требующие проведения инфузионной терапии. Она необходима больным с тяжелыми формами заболеваний, сопровождающихся токсикозом, значительными нарушениями водно-электролитного баланса и кислотно-основного состояния.

Характер инфузионной терапии зависит от степени и типа эксикоза (изотонический, вододефицитный, соледефицитный). Для проведения регидратационной терапии используют внутривенное капельное введение коллоидных препаратов (плазма крови, 5-10% раствор альбумина, гемодез, полиглюкин, неокомпенсан) и глюкозо-солевых растворов. В ряде случаев эффективной является оральная регидратация (введение через рот глюкосолана, оралита, регидрона). Необходимый объем жидкости определяют с учетом существующего дефицита, суточной возрастной потребности ребенка и продолжающихся патологических потерь. Терапия, направленная на коррекцию водно-электролитного обмена, проводится под контролем лабораторных данных (гематокрита, гемоглобина, концентрации натрия, калия, хлоридов в плазме крови) и показателей, характеризующих кислотно-основное состояние.

При выраженной сердечно-сосудистой недостаточности внутривенно вводят сердечные гликозиды (0,05% раствор строфантина, 0,06% раствор коргликона), для коррекции метаболического ацидоза используют 4% раствор натрия гидрокарбоната.

С целью дегидратации внутривенно вводят диуретические средства (фуросемид, 10 - 15% раствор маннитола, 2,4% раствор эуфиллина). Для купирования судорог и седативного действия используют 0,5% раствор диазепама (седуксена), натриевую соль гаммаоксимасляной кислоты (ГОМК) внутривенно капельно с 5% раствором глюкозы, 2,5% раствор дипразина (пипольфена).

В терапии инфекционных заболеваний широко применяют гормоны коры надпочечников. Глюкокортикоиды обладают противовоспалительным, противоаллергическим действием, способностью регулировать обменные процессы. Кроме того, если инфекционные болезни протекают в тяжелых формах, с нарушением функции коры надпочечников, лечение кортикостероидными гормонами приобретает характер заместительной терапии. Патогенетически обосновано включение глюкокортикоидов в лечение кишечных токсикозов различной этиологии, менингококцемии, токсической дифтерии, вирусных и поствакцинальных энцефалитов, токсического гриппа, тяжелых форм кори. Чаще применяют преднизолон коротким курсом (3 - 6 дней). Следует учитывать, что при нерациональном применении глюкокортикоидов возрастает риск нежелательного воздействия на организм (снижение иммунитета, нарушение углеводного и водно-солевого обменов, подавление секреции собственных гормонов коры надпочечников).

Симптоматическая терапия

Инфекционные болезни у мальчиков и девочек лечат симптоматической терапией, которая направлена на борьбу с клиническими симптомами болезни. По показаниям используют жаропонижающие (парацетамол, анальгин, напроксен).

При заболеваниях дыхательных путей назначают флюдитек, обладающий муко-регуляторным и муколитическим действием. Флюдитек оказывает быстрый эффект, сочетается с антибиотиками, бронхолитиками, ингаляционными кортикостероидами. Кроме того, применяют отхаркивающие (мукалтин, бромгексин, амброксол, отвар корня алтея), противокашлевые (тусупрекс, глауцин, либексин, синекод) препараты и др.

В период реконвалесценции хороший эффект отмечается при назначении витаминно-минеральных комплексов. В частности, препарат тотема, содержащий железо и микроэлементы (медь, марганец) способствует повышению иммунитета, уменьшает астенический синдром, эффективен при лечении постинфекционных железодефицитных анемий.

Детские инфекционные болезни: видео