Клинический синдром, характеризующийся развитием дилатации и/или гипертрофии правого желудочка сердца в результате повышения артериального давления в малом круге кровообращения - это легочное сердце или легочно-сердечная или кардио-пульмональная недостаточность. В этой статье мы рассмотрим основные причины и признаки острого легочного сердца у ребенка, а также расскажем о том, как проводится лечение острого легочного сердца у детей.
На Всесоюзном симпозиуме в Минске (1964) было предложено различать легочное сердце по характеру течения - острое, подострое, хроническое, по степени компенсации - компенсированное и декомпенсированное, по основным патогенетическим механизмам - легочное сердце преимущественно васкулярного, бронхолегочного или торакодиафрагмального генеза. Следует обратить внимание на то, что при любой из указанных патогенетических форм в основе развития легочной гипертензии лежат васкулярные изменения, обусловленные либо анатомическим уменьшением сосудистого русла малого круга кровообращения, либо вазоконстрикцией. Поэтому вряд ли целесообразно выделять эти формы.
Причина острого легочного сердца
Самая частая причина острого легочного сердца (ОЛС) у детей является следствием токсических или деструктивных пневмоний (особенно с плевральными осложнениями типа напряженного пневмо- или пиопневмоторакса), бронхиолитов, тяжелых приступов бронхиальной астмы, "шокового" легкого III - IV стадии (Домбровская Ю.Ф., 1957).
Патогенез острого легочного сердца
В основе патогенеза сердечно-сосудистого заболевания ОЛС лежит повышение давления в малом круге кровообращения. Спазм легочных сосудов наступает под влиянием снижения парциального давления кислорода в альвеолах, повышения аэродинамического сопротивления в бронхах, возбуждения симпатоадреналовой системы, развития артериальной гипоксемии и гиперкапнии, тканевой гипоксии с накоплением биологически активных веществ типа серотонина и гистамина, повышения внутричерепного давления, увеличения вязкости крови.
При действии указанных механизмов формируется прекапиллярная форма гипертензии малого круга кровообращения (Halmagyi, 1967). Повышение давления в легочной артерии может быть связано и с посткапиллярной формой гипертонии, возникающей в результате несостоятельности левых отделов сердца и застоя крови в легочных венах.
Фазы развития острого легочного сердца
Исследование функционального состояния сердечно-сосудистой системы при острой дыхательной недостаточности с использованием ЭКГ, поликардиографии и реографии легочной артерии позволило нам (Неудахин Е.В., 1975, 1993) выделить в развитии ОЛС фазы адаптации, относительной компенсации и декомпенсации, которые характеризуются определенными электрофизиологическими признаками.
Фаза адаптации - причина острого легочного сердца
Электрокардиографические и реографические проявления гипертензии в малом круге кровообращения на фоне симптомов дыхательной недостаточности, электрокардиографические признаки метаболических изменений в миокарде желудочков, фазовый синдром гипердинамии систолы правого желудочка сердца. Гипердинамическая реакция миокарда, указывающая на гиперфункцию последнего, расценивается нами как преднедостаточность сердца.
Фаза относительной компенсации острого легочного сердца
(Скрытая правожелудочковая недостаточность): гиподинамическая реакция миокарда правого желудочка сердца на фоне выраженной дыхательной недостаточности и нарастающих нарушений гемодинамики в малом круге кровообращения при отсутствии застоя крови в большом.
Фаза декомпенсации - причина появления острого легочного сердца
Выраженная гиподинамическая реакция миокарда правого желудочка сердца с нарушением кровообращения в большом круге. Эта фаза является клиническим проявлением легочно-сердечной недостаточности, оценку которой по степеням можно проводить по общепринятой классификации Н. Д. Стражеско и В. X. Василенко. При ОЛС смена указанных фаз происходит достаточно быстро.
При одновременной записи ЭКГ и ФКГ у подавляющего большинства детей определяется синдром Хегглина, который свидетельствует о развитии энергетически-динамической формы сердечной недостаточности, связанной с нарушением метаболических процессов в миокарде. Следовательно, в причине острого легочного сердца большое значение имеет не только легочная гипертензия, но и значительные обменные нарушения. Последние в основном-то и обуславливают быструю смену фаз при остром легочном сердце.
Однако для обоснования понятия "острое легочное сердце" необходимо патоморфологическое подтверждение наличия изменений в кардиопульмональной системе, особенно в правых отделах сердца.
Длительность формирования острого легочного сердца у детей колеблется от нескольких часов до нескольких дней.
Признаки острого легочного сердца
При осмотре детей обращают на себя внимание признаки дыхательной недостаточности (одышка, обструктивный синдром, цианоз, эмфизема), проявления недостаточности кровообращения (одутловатость лица, венозная сеть на коже верхней половины туловища, тахикардия, увеличение печени, микроциркуляторные нарушения и т.д.) Перкуторно и рентгенологически определяется расширение границ сердца вправо. При аускультации обнаруживается более выраженное звучание второго тона, по сравнению с первым, часто на фоне их общего ослабления. АД обычно снижено.
Диагностика острого легочного сердца
С помощью ЭКГ выявляются:
- увеличение высоты зубцов РII и Р III (P-pulmonale), а также зубца R в VI,
- углубление зубцов SVt и SV5,
- отношение R/S в Vj4,
- индекс Соколова-Лайона (RV, + SV5)10,5 мм.
Большую помощь в диагностике острого легочного сердца у детей может оказать реографический метод исследования, который позволяет выявить предкапиллярную и посткапиллярную формы легочной гипертензии (Неудахин Е.В., 1974, Осколкова М.К. и Брыжахина Л.А., 1982). Реограмма легочной артерии при первой форме характеризуется пологим подъемом анакроты, отсутствием диастолической волны, а при второй - крутым подъемом анакроты, наличием платообразной вершины или высокой диастолической волны. У больных с более выраженными фазовыми сдвигами систолы правого желудочка сердца чаще выявляется прекапиллярная гипертензия малого круга кровообращения, а у больных с преобладанием изменений фаз систолы левого желудочка - посткапиллярная.
При эхокардиографическом исследовании определяются увеличение полости правого желудочка, парадоксальное движение межжелудочковой перегородки, уменьшение полости левого желудочка, в результате чего уменьшается его диастолическое наполнение.
Дифференциальная диагностика острого легочного сердца
Дифференциальная диагностика морфологических вариантов острого легочного сердца возможна с помощью таких распространенных и доступных любому педиатру методов исследования, как электрокардиография и рентгенография, благодаря разработанным Н.Н.Пешим (1984) дифференциально-диагностическим критериям. С этой же целью можно использовать поликардиографию, реографию легочной артерии и эхокардиографию, так как электрофит зиологические и эхокардиографические фазы отражают морфологические варианты.
Подострое легочное сердце
Развитие подострого легочного сердца наблюдается преимущественно при затяжных обструктивных бронхитах, повторных тяжелых приступах бронхиальной астмы, коклюше, атипичных пневмониях (пневмоцистной, микоплазменной и др.), протекающих длительно с выраженной дыхательной недостаточностью.
Патогенез подострого легочного сердца
В основе патогенеза, как подострого, так и острого легочного сердца, лежит гипертензия малого круга кровообращения. Если она сохраняется, то развивается гипертрофия правого желудочка сердца и процесс становится подострым, а через 9 месяцев на фоне нарастания гипертрофии миокарда и развития в нем кардиосклероза процесс становится хронический (Moss A.J., 1967).
Развитие подострого легочного сердца происходит в течение нескольких недель (от двух до двенадцати).
Признаки подострого легочного сердца
В начале заболевания преобладают признаки и симптомы дыхательной недостаточности (одышка, обструктивный синдром, эмфизема, нарушение газового состава крови, цианоз), затем появляются признаки гипертензии малого круга кровообращения (акцент II тона над легочной артерией, реографические и ЭКГ - признаки повышения давления в системе легочной артерии). При декомпенсации легочного сердца отмечаются симптомы правожелудочковой сердечной недостаточности. Цианоз прилегочно-сердечной недостаточности диффузный. Конечности при этом, в отличие от сердечной недостаточности, теплые. Набухание шейных вен усиливается при выдохе.
Диагностика подострого легочного сердца
В основном базируется на данных рентгенографии, ЭКГ, реографии легких и эхокардиографии.
Теперь вы знаете основные причины и признаки острого легочного сердца у детей, а также о том, как диагностируют острое легочное сердце. Здоровья вашим детям!
