Симптомы и лечение риновирусной инфекции у детей

Причины

Инфекционная природа заразного насморка установлена W. Kruse в 1914 г. и подтверждена G. Fooster в 1916 г. при заражении волонтеров секретом из носовых ходов. В1953 г. С. Andrewes впервые выделил возбудителя заразного насморка, а в 1960 г. D. Tyrrell с соавт. открыли способность вируса вызывать цитопатический эффект в культурах тканей почек человека и обезьян. В дальнейшем выделено большое количество новых вирусных агентов, способных размножаться только в эпителии полости носа и получивших название "риновирусы".

Этиология

Риновирусы содержат РНК, относятся к семейству Picornaviridae (от лат. pico - маленький, PNA - РНК), роду Rhinovirus. Вирион имеет икосаэдральную форму (кубический тип симметрии) с диаметром 20-30 нм. Липопротеидная оболочка отсутствует, что определяет эфирорезистентность вируса.

В настоящее время выделено 114 серотипов риновируса человека. Они не имеют общего группового антигена; каждый серотип обладает специфическим вирус-нейтрализующим и комплементсвязывающим антигенами.

Риновирусы обладают тропностью к эпителию дыхательных путей, преимущественно полости носа. Во внешней среде нестойкие, быстро погибают при нагревании до 56° С, высушивании, под действием различных дезинфицирующих средств; кислотолабильные. Риновирусы культивируются в клеточных культурах человека и обезьян с развитием цитопатического эффекта, проявляющегося округлением и увеличением пораженных клеток, выступающих над поверхностью клеточного пласта.

Эпидемиология

Источником, из-за которого появляются симптомы риновирусной инфекции у ребенка является больной человек (5-7 дней) и вирусоноситель.

Механизм, которым передается риновирусная инфекция: капельный. Путь передачи - воздушно-капельный. Заражение через инфицированные предметы (контактно-бытовой путь) возможно, но происходит редко из-за неустойчивости возбудителя во внешней среде.

Восприимчивость высокая во всех возрастных группах.

Сезонность. Риновирусные заболевания распространены повсеместно и регистрируются круглогодично в виде спорадических случаев и небольших вспышек в осенне-весенний период. Многочисленные серологические типы циркулируют в коллективах людей одновременно.

После перенесенного заболевания формируется типоспецифический иммунитет, защищающий от реинфицирования в течение 1,5-2 лет. Частые повторные случаи заболевания обусловлены большим количеством серотипов вируса.

Патогенез

Входные ворота - слизистая оболочка полости носа, конъюнктивы. Вследствие размножения вируса в эпителиоцитах слизистой оболочки носа возникает местная воспалительная реакция (отечность тканей, гиперсекреция). В ряде случаев риновирусы проникают в кровь. Во время вирусемии проявляется слабое общетоксическое действие вирусов. У детей младшего возраста возбудитель проникает в нижние дыхательные пути (гематогенно и/или бронхогенно). Вследствие нарушения целостности слизистой оболочки респираторного тракта активируется бактериальная флора - развиваются вторичные осложнения (отиты, синуситы, пневмонии).

В результате повышения интерферон-синтезирующей функции лейкоцитов и выработки вируснейтрализующих антител происходит элиминация возбудителя из макроорганизма.

Патоморфология. Морфологические изменения в носоглотке характеризуются десквамацией эпителия, полнокровием и расширением сосудов, небольшой лимфоцитарной и мононуклеарной инфильтрацией.

Симптомы появления инфекции

Основной симптом риновирусной инфекции - длительный и очень сильный насморк. Слизистая оболочка носа резко отекает, набухает, из носа появляются обильные выделения. Заболевание может сопровождаться такими симптомами: першением в горле и кашлем, однодневной и невысокой температурой тела.

У некоторых малышей, особенно раннего возраста, риновирусная инфекция может вызвать такие симптомы: обострение хронического тонзиллита, бронхита, вызвать или усилить обструктивные явления, если они имелись раньше. Чаще всего заболевание протекает не тяжело. Иногда у детей раннего возраста могут развиться серьезные осложнения: бронхит, воспаление легких, отит, ухудшая общее состояние больного.

Течение заболевания

Типичные формы риновирусной инфекции (с преимущественным поражением слизистой оболочки полости носа).

Инкубационный период продолжается 1-6 дней, чаще 2-3 дня.

Нагольный период не выражен.

Период разгара. Заболевание, как правило, начинается остро, реже - постепенно, с выраженного катарального синдрома. Синдром интоксикации незначительный и проявляется слабостью, недомоганием, "тяжестью" в голове. Основные симптомы риновирусной инфекции у ребенка: температура тела нормальная или повышается до 37,5° С в течение 1-2 дней. Ведущий симптом с первых часов болезни - ринит. У больного появляются чиханье, заложенность носа; через несколько часов - обильные серозные выделения из носовых ходов. Вследствие отека слизистой оболочки и гиперсекреции носовое дыхание затруднено или отсутствует, что приводит к учащению дыхания, развитию головных болей, нарушению сна, снижению аппетита. У входа в нос из-за обильных выделений и частого использования носового платка отмечается мацерация кожи. У больных появляются инъекция сосудов конъюнктив и склер, обильное слезотечение.

Фарингит проявляется слабой гиперемией и отечностью задней стенки глотки, небных дужек, язычка. Появляется чувство першения и саднения в горле, покашливание (у детей младшего возраста иногда наблюдается кашель). Катаральный синдром сохраняется в течение 5 - 7 дней.

В клинической картине гастроэнтерита возможны два типа начала. При остром начале отмечаются такие симптомы риновирусной инфекции, как повышение температуры тела, рвота (которая является обязательным для данного заболевания симптомом) и диарея в первые сутки заболевания. При подостром - повышенная температура тела и диарея появляются в первые дни, остальные симптомы присоединяются позже (2-3-й день болезни).

Риновирусная инфекция у детей не отмечена тяжелым течением. Тяжесть определяется в основном эксикозом I-II степени.

Ведущие симптомы: стул жидкий, каловый, без патологических примесей, реже - с небольшой примесью слизи. Максимальная частота стула, как правило, не превышает 10 раз в сутки. Продолжительность диарейного синдрома составляет не более недели.

При объективном осмотре пальпация живота сопровождается урчанием и плеском по ходу кишечных петель, иногда болезненностью без четкой локализации.

Периферическая кровь спокойная, изменений в копрограмме, как правило, не выявляется.

Классификация

Риновирусная инфекция классифицируется

По типу:

Типичные.

Атипичные:

• стертая;
• бессимптомная.

По тяжести:

Легкая форма.

Среднетяжелая форма.

Критерии тяжести:

• выраженность синдрома интоксикации;
• выраженность местных изменений.

По течению (по характеру):

Гладкое.

Негладкое:

• с осложнениями;
• с наслоением вторичной инфекции;
• с обострением хронических заболеваний.

Атипичные формы риновирусной инфекции

При стертой форме состояние и самочувствие ребенка не нарушены, интоксикация отсутствует, температура тела не повышается, катаральный синдром выражен слабо и проявляется ринитом с небольшой заложенностью носа, скудным серозным отделяемым из носовых ходов в течение нескольких дней. При бессимптомной форме клинические проявления отсутствуют. Заболевание диагностируется только на основании 4-кратного и более нарастания титра антител к риновирусному антигену в динамике исследования.

По тяжести выделяют легкую и среднетяжелую формы.

Наиболее характерна легкая форма, протекающая с резко выраженным ринитом и слабыми признаками интоксикации.

Среднетяжелая форма заболевания наблюдается редко, в основном, у малышей первого года жизни. Характерны выраженный назофарингит и поражение нижних отделов дыхательных путей с развитием ларинготрахеита, трахеобронхита или бронхита, слабые или умеренные проявления интоксикации, подъем температуры тела до 38° С.

Течение (по длительности) острое; благоприятное. Продолжительность болезни до 7 дней.

Осложнения. У больных риновирусной инфекцией возможно развитие отитов, синуситов, гайморитов.

Особенности инфицирования

Ребенок при отсутствии пассивного иммунитета может заболеть риновирусной инфекцией в первые дни жизни. У ребят первого года катаральный синдром ярко выражен, в большинстве случаев ведущим симптомом является ринит. Носовое дыхание затруднено или отсутствует: малыши не могут сосать грудь, масса тела снижается, нарушается сон. Развивается одышка, особенно у новорожденных. Лихорадка часто отсутствует. Возможно поражение нижних отделов респираторного тракта - развитие бронхитов, ларинготрахеобронхитов. Течение заболевания, как правило, негладкое, вследствие развития вирусно-бактериальных осложнений (отиты, пневмонии и т.д.)

Диагностика

Риновирусная инфекция у детей диагностируется по опорно-диагностическим признакам:

• характерный эпиданамнез;
• выраженный катаральный синдром;
• ведущий синдром заболевания – ринит;
• слабо выраженная интоксикация;
• нормальная или субфебрильная температура тела.

Лабораторная диагностика риновирусной инфекции

Экспресс-диагностика позволяет выявить антиген риновируса в эпителиальных клетках слизистой оболочки носа больных методом иммунофлюоресценции с помощью иммунных сывороток к наиболее часто встречающимся серотипам риновируса.

Серологическую диагностику проводят с помощью реакции нейтрализации. Диагностическим является 4-кратное и более нарастание титра специфических антител при исследовании парных сыворок, взятых с интервалом 10-14 дней.

Вирусологический метод - выделение вируса на культуре клеток. Материалом для исследования являются смывы из носа, собранные в течение первых 5 - 7 дней.

Дифференциальная диагностика

Чтобы диагностировать риновирусную инфекцию о маленького ребенка, проводят диагностику с другими ОРВИ, аллергическим ринитом, инородным телом полости носа, дифтерией носа. Симптомы аллергического ринита развиваются у детей с неблагоприятным аллергологическим анамнезом, часто повторяется, особенно в весенне-летнее время. Характерным симптомом является сильный зуд в области носа, приступообразное чиханье, развитие отека Квинке или крапивницы.

При инородном теле в носу наблюдаются такие симптомы и односторонние изменения – заложенность носа, выделение слизисто-гнойного секрета с примесью крови; состояние ребенка не нарушается. Дифтерия носа отличается постепенным началом заболевания, нередко сочетанием с дифтерией ротоглотки или гортани. В патологический процесс сначала вовлекается одна половина носа, а через несколько дней – другая. У больных отмечаются сукровичное отделяемое, фибринозная пленка в носовых ходах. Характерно длительное и упорное течение, быстрое выздоровление после введения антитоксической противодифтерийной сыворотки.

Лечение заболевания

Для восстановления иммунитета и коррекции метаболических сдвигов, прежде всего, необходимо правильно организовать питание детей во время заболевания. Чтобы лечение было успешным, питание малыша должно быть полноценным и сбалансированным.

Если симптомы риновирусной инфекции протекают без явлений токсикоза, то нет необходимости в соблюдении водно-чайной паузы. При симптомах энтерита необходимо сократить объем питания на 1/3 - 1/2 от привычной суточной нормы, при колитическом синдроме - до 1/2 - 2/3 суточного объема рациона. В восстановительном периоде, когда самочувствие значительно улучшается, объем питания восстанавливается в сроки от 3 до 5 дней.

При возникновении токсикоза и эксикоза чтобы провести лечение назначается водно-чайная пауза в зависимости от выраженности симптомов.

При токсикозе I степени у детей прием пищи прекращается на 6-8 ч. В это время необходимо восполнение потерь жидкости путем оральной регидратационной терапии с солевыми растворами. После окончания паузы прием пищи возобновляется, но количество суточного рациона должно быть уменьшено на треть или вдвое. К концу 4-5-го дня объем пищи доводят до нормы, не прекращая оральной регидратации.

В случае токсикозов II и III степени оральная регидратация, как и энтеральное питание, могут быть затруднены. Однако все равно необходимо в ранние сроки назначать сбалансированное энтеральное питание, что очень важно для восстановления всасывательной функции кишечника и усвоения пищевых веществ, а также для нормализации метаболических процессов в организме. Объем питания до нормальных значений в восстановительном периоде следует проводить осторожнее, прибавляя ежедневно небольшие по объему порции.

Помимо соблюдения пищевого режима, когда идет лечение риновирусной инфекции необходимо дополнительное введение различных витаминов (С, А, В, Е и пр.)

Регидратационная терапия риновирусной инфекции

Одной из основных причин смерти при ОКИ является развитие общего обезвоживания, в связи с чем, важнейшее место в лечении этих нозологии принадлежит оральной регидратации.

Достоинства метода пероральной регидратации заключаются в следующем:

При эксикозе восстановление нормальных значений концентрации калия и натрия, а также кислотно-основного баланса происходит быстрее, чем при внутривенной инфузии растворов;

Минимизация количества внутривенных инфузий уменьшает длительность пребывания больного на койке и имеет значение в профилактике вирусных гепатитов с парентеральным путем передачи;

Этот метод лечения применим уже на догоспитальном этапе.

Важно помнить, что оральная регидратация используется только при начальных проявлениях ОКИ - диарее, обезвоживании I-II степени.

Для борьбы с обезвоживанием при риновирусной инфекции назначают препараты регидрон, глюкосолан, которые разводятся в кипяченой воде (из расчета 1 порошок на 1 л воды). Для лечения могут использоваться и другие растворы - биорисовый или морковно-рисовый отвар, оралит, «Детский лекарь». При ОКИ инвазивного и осмотического типа предпочтительно использование гипоосмолярного глюкозо-солевого раствора с экстрактом ромашки, гастролит, так как препарат не только восстанавливает водно-электролитный баланс, но и снижает проявления метаболического ацидоза, оказывает противовоспалительное, антисептическое и спазмолитическое действие. Кроме того, в качестве вводимой жидкости можно использовать сладкий чай, кипяченую воду, компот без сахара и пр.

Существуют специальные методики расчета вводимой жидкости. В первые 6 часов объем жидкости равен дефициту массы тела в процентах и рассчитывается следующим образом:

V = MxPx 10/6,

где: V - объем жидкости, вводимый больному за 1 ч, мл/ч;

М - фактическая масса тела ребенка, кг;

Р - процент острой потери массы тела;

10 - коэффициент пропорциональности.

В последующие 18 ч объем вводимой жидкости составляет 80-100 мл/кг массы тела в сутки. Далее необходимо следить за тем, чтобы ребенок получал в сутки достаточный для его возраста объем жидкости с учетом объема патологических потерь (с рвотой и стулом - около 10 мл/кг на каждое испражнение). За питьевым режимом следят до тех пор, пока у ребенка не прекратится жидкий стул.

Ферментотерапия риновирусной инфекции

Ферментотерапия проводится, если имеются клинические и копрологические проявления нарушенного переваривания и/или всасывания в желудочно-кишечный тракт (ЖКТ) (обложенный налетом язык, явления метеоризма, стул с примесью зелени и непереваренных остатков пищи, зловонный или гнилостный запах испражнений).

Выбор ферментного препарата производится с учетом локализации поражения ЖКТ (энтерит, колит) и патогенеза развития диареи (инвазивный, осмотический и т.д.), результатов копрограммы. Так, например, при инвазивной диарее используется панкреатин (мезим форте, пангрол 400 и др.); при гастритах показано назначение ферментов с протеолитической активностью (абомин и пр.), при колитах - ферменты с амилолитической активностью (панцитрат, панзинорм). При осмотической диарее вирусного генеза назначаются ферменты амилотического ряда (лактаза, ораза, панцитрат, юниэнзим и др.)

В острой фазе не следует назначать ферменты с компонентами бычьей желчи (фестал, дигестал, панолез, энзистал и др.), так как они способны усиливать диарею.

Симптоматическое лечение

Практически всегда, чтобы провести лечение риновирусной инфекции назначаются энтеросорбенты (энтеросгель, смекта, фильтрум, энтеродез и др.) При нарушении моторики показаны: лоперамида гидрохлорид (имодиум) и его аналоги (диасорб, энтеробене и др.), противорвотные препараты (метаклопрамид, церукал, мотилиум), при наличии боли-спазмолитики (но-шпа, бускопан, метеоспазмил), для снятия симптомов метеоризма - метеоспазмил, эспумизан, маалокс плюс, фосафалюгель, юниэнзим и др.

Этиотропное лечение риновирусной инфекции у детей

При выборе препаратов для этиотропного лечения важно учитывать тип, тяжесть течения болезни, возраст больного и наличие сопутствующей патологии.

В начальном периоде заболевания при отсутствии тяжелых проявлений ОКИ предпочтение отдают пробиотикам - бифиформу (по 1 капсуле 3-4 раза в сутки) и полибактерину (по 2 таблетки 3 раза в сутки), назначаемые на 5-7 дней; энтеросорбентам - энтеросгелю (по 40 г в сутки в 4 приема) и фильтруму (по 1 таблетке 3 раза в сутки на 3-7 дней), оральным иммуномодуляторам, например гепону (5-7-дневным курсом по 1 мл 0,1%-ного раствора 2 раза в сутки перорально). Все эти препараты способствуют дезинтоксикации, уменьшению или купированию диареи, санации от возбудителя, нормализации количественного и качественного состава микрофлоры кишечника.

При ОКИ инвазивного типа используются следующие препараты лечения:

1. Пероральные химиопрепараты - налидиксовая кислота (невиграмон, неграм), производные нитрофуранов (фуразолидон), комбинированные (интетрикс);
2. Пероральные антибиотики - аминогликозиды (ген-тамицин, канамицин);
3. Парентеральные антибиотики пенициллины (амоксициллин, амоксициллин/клавуланат), аминогликозиды (гентамицин, тобрамицин), цефалоспорины 1-2-го поколения (цефазолин, цефуроксим, цефалексин).

К препаратам резерва относятся препараты системного действия - аминогликозиды (амикацин), цефалоспорины 2-3-го поколения (цефатаксим, цефтриаксон, цефоперазон, цефаклор, цефиксим), карбапенемы (меропенем), фторхинолоны (норфлоксацин).

Синдромальное лечение

При возникновении гипертермического синдрома (выше 39 °С) назначаются жаропонижающие препараты (панадол, калпол, лекадол, эффералган и др.) Чтобы вылечить ребенка можно использовать физические методы для охлаждения (холод на крупные сосуды, водно-спиртовые растирания, использование вентилятора и др.) В случае более высокой температуры (40-41 °С) при наличии судорожной готовности (тремор пальцев или подбородка) внутримышечно или внутривенно вводят литическую смесь (50%-ный раствор анальгина + 2%-ный раствор димедрола + 0,25%-ный раствор новокаина в возрастных дозировках).

Для купирования судорожного синдрома внутримышечно или внутривенно вводится реланиум (седуксен) 0,5%-ный по 0,3-0,5-1 мл. Для борьбы с отеком мозга одновременно проводится введение лазикса (15-20%-ный раствор), а также коллоидных растворов (10-20%-ный альбумин, реополиглюкин и др.), 10%-ной глюкозы с инсулином, кокарбоксилазой и др.

При развитии инфекционно-токсического шока назначают для лечения:

1. Гормоны (внутривенное струйное введение преднизолона по 2-5 мг/кг или гидрокортизона по 10-20 мг/кг);
2. Сердечные гликозиды (растворы строфантина 0,05%-ный, корглюкона 0,06%-ный или дигоксина 0,05%-ный);
3. Внутривенно капельно вводится реополиглюкин (по 15-20 мл/кг) или 5-10%-ный раствор альбумина (5-8 мл/кг).

Одновременно капельно вводится допамин, а затем - лазике и препараты полиионных солевых растворов (лактасоль, трисоль и др.), поляризующие смеси и др. Объем инфузионной терапии составляет 50-100 мл/кг в сутки. Соотношение коллоидов и кристаллоидов должно составлять 1: 2. Помимо перечисленных препаратов назначают ингибиторы протеолиза (контрикал, трасилол), ангиопротекторы (трентал и др.), дезагреганты (курантил), проводится коррекция КОС и реологических свойств крови.

При развитии ДВС-синдрома к лечению добавляются антикоагулянты и активаторы фибринолиза (гепарин), дезагреганты и ангиопротекторы (курантил, трентал); проводится заместительная терапия (внутривенно вводятся свежезамороженная плазма, тромбоцитарная масса, фибриноген), препараты для улучшения функции тромбоцитов (дицинона 12,5%-ный раствор по 0,1 мл/кг).

При развитии пареза кишечника - очистительная клизма, гипертоническая клизма, внутривенное введение гипертонических растворов (10%-ного раствора глюкозы, 10%-ного раствора хлорида натрия, глюконата кальция); постоянная оксигенация, электронейростимуляция.

Наблюдение и контроль

Во время лечения риновирусной инфекции, необходимо соблюдение ограничений в еде до момента нормализации стула, затем рацион постепенно расширяется. Проведение симптоматической терапии продолжается до исчезновения симптомов, синдромальной - до купирования жизнеугрожающего состояния. Этиотропную терапию рекомендуются назначать курсами от 3-5 до 7 дней; при отсутствии или неполном ее эффекте назначаются бактериофаги (шигеллезный, сальмонеллезный и др.), пробиотики и иммунотерапия; при сохранении неустойчивого стула после антибиотикотерапии - пробиотики или продукты с бифидо- или лактобактериями.

По завершении лечения выписка из стационара возможна при полном клиническом выздоровлении. В дошкольные образовательные учреждения переболевшие допускаются при отсутствии в кале кишечной группы патогенных бактерий. После выписки необходимо соблюдение диеты в течение месяца.

Альтернативное лечение риновирусной инфекции

Базисная АГТТ:

• под язык: «Траумель С», «Лимфомиозот», «Энгистол», «Грипп-Хеель»;
• местно: «Эуфорбиум композитум С».

Дополнительная терапия по показаниям:

• при гнойном воспалении – «Эхинацея композитум С»;
• при длительной антибактериальной терапии – «Коэнзим композитум», «Убихинон композитум»;
• при длительном течении для восстановления слизистой – «Мукоза композитум».

Профилактика

Необходимы:

• своевременная изоляция больных, у которых диагностированы симптомы риновирусной инфекции,
• бактериологическое обследование контактных детей,
• однократное обследование на носительство сальмонелл малышей до 3 лет и их матерей,
• надзор за качеством и реализацией пищевых продуктов,
• проведение дезинфекционных мероприятий в очагах инфекции,
• санитарный контроль за состоянием пищи на соответствующих объектах,
• соблюдение правил личной гигиены.

Противоэпидемические мероприятия направлены на раннее выявление и изоляцию больных (до полного клинического выздоровления). Осуществляют проветривание и влажную уборку помещений, ультрафиолетовое облучение воздуха. Контактным детям рекомендуется назначать лейкоцитарный человеческий интерферон, иммунал.