Финальная стадия тяжелого поражения почек при острой почечной недостаточности (ОПН) и при необратимых изменениях при хронической почечной недостаточности - уремическая кома. ОПН возникает при шоке, массивной кровопотере (преренальная форма), отравлении нефротоксическими ядами - уксусной кислотой, грибами, медикаментами, токсинами эндогенного происхождения (ренальная форма), при механическом нарушении проходимости мочевыводящих путей - опухоли, камни в почечных лоханках и мочеточниках (постренальная форма).
Патогенез уремической комы
При ней происходит нарушение мочеобразовательной и мочевыводительной функций. Уремическая кома у ребенка развивается от накопления в крови продуктов азотистого обмена и связанной с этим нарастающей интоксикацией.
При острой почечной недостаточности возникновение гиперазотемии обусловлено не только нарушением выделительной функции почек, но и усиленным катаболизмом белков в организме. Одновременно с этим отмечается повышение в крови уровня калия и магния, снижение натрия и кальция.
Причины возникновения уремической комы
Гиперволемия и осмотически активное воздействие мочевины ведут к развитию внеклеточной гипергидратации и клеточной дегидратации.
В почках нарушается экскреция ионов водорода и органических кислот, вследствие чего возникает метаболический ацидоз. Тяжелые нарушения водно-электролитного обмена и кислотно-основного равновесия ведут к развитию сердечной и дыхательной недостаточности, отеку легких и мозга.
При хронической почечной недостаточности коматозные состояния развиваются в терминальной стадии, когда развивается олигоанурия, выраженная гиперазотемия, метаболический ацидоз, декомпенсация сердечной деятельности, отек и набухание мозга.
Клиника уремической комы
Уремическая кома развивается постепенно. Отмечается прекоматозный период. Ребенок становится вялым, у него появляются такие симптомы уремической комы:
- Головные боли, кожный зуд, жажда, тошнота, рвота.
- Геморрагический синдром: носовые кровотечения, рвотные массы типа "кофейной гущи" с запахом мочевины, жидкий стул с примесью крови, геморрагическая сыпь на коже.
- Кожные покровы сухие, бледно-серые, стоматит.
- Выдыхаемый воздух пахнет мочой.
- При уремической коме быстро прогрессирует анемия, развивается олигурия, а затем анурия.
- Нарастает угнетение сознания, приступы психомоторного возбуждения, судороги, слуховые и зрительные галлюционации.
- Постепенно сознание полностью утрачивается. На этом фоне могут быть судороги, патологические формы дыхания.
- На коже - отложение кристаллов мочевины в виде пудры.
- Аускультативно нередко определяется шум трения плевры и (или) перикарда.
- Артериальное давление при уремической коме повышено.
- Миоз, отек соска зрительного нерва.
- При лабораторных исследованиях крови определяется: анемия, лейкоцитоз, тромбоцитопения, высокий уровень мочевины, креатинина, аммиака, фосфатов, сульфатов, калия, магния.
- Уменьшение содержания натрия и кальция, метаболический ацидоз.
- Моча низкой плотности, альбуминурия, гематурия, цилиндрурия.
Неотложная помощь при уремической коме
Лечение складывается из дезинтоксикационной терапии, борьбы с гипергидратацией, коррекции электролитных нарушений и КОС, симптоматического лечения.
С целью детоксикации внутривенно капельно вводят низкомолекулярные кровезаменители, 10-20% раствор глюкозы, промывают желудок теплым (36-37 С) 2% раствором натрия гидрокарбоната, очищают кишечник с помощью сифонных клизм и солевых слабительных. Гемодиализ может быть применен при: концентрации калия в плазме выше 7 ммоль/л и креатинина выше 800 мкмоль/л, осмолярности крови выше 500 мосм/л, гипонатриемии ниже 130 ммоль/л, рН крови ниже 7.2, симптомах гипергидратации. Если у ребенка уремическая кома, то могут быть применены и другие методы очищения организма:
- перитонеальный диализ,
- дренирование грудного лимфатического протока с последующей лимфосорбцией,
- ионообменные смолы,
- внутрикишечный диализ,
- гемоперфузия через активированные угли.
Лечение уремической комы
При низком диурезе, гемоглобинурии назначают 10% раствор маннитола в дозе 0.5-1 г/кг массы, фуросемид - 2-4 мг/кг массы, эуфиллин - 3-5 мг/кг массы. При анемии повторно переливают эритроцитарную массу.
Гиперкалиемия коррегируется внутривенной инфузией 20-40% раствора глюкозы (1.5 - 2 г/кг массы) с инсулином (1 ед на 3-4 г глюкозы), 10% раствора кальция глюконата (0.5 мл/кг массы), 4% раствора натрия гидрокарбоната (доза определяется показателями КОС, при невозможности их определения - 3-5 мл/кг/массы).
При гипокальциемии и гипермагниемии показано внутривенное введение 10% раствора кальция глюконата или кальция хлорида.
При сердечной недостаточности применяют инотропные препараты, оксигенотерапию, витамины.
Потерю ионов натрия и хлора при уремической коме, компенсируют введением 10% раствора натрия хлорида, под контролем уровня натрия в крови и моче.
С осторожностью проводят антибактериальное лечение, с учетом нефротоксичности антибиотиков, в половинной дозе.
Теперь вы знаете о том, что такое уремическая кома, почему она появляется и как ее лечить.
