По современным представлениям, подавляющее большинство женщин с патологией щитовидной железы после проведения соответствующего лечения под наблюдением эндокринолога могут планировать беременность, которая при адекватном контроле не будет сопряжена с существенным повышением риска акушерско-гинекологических осложнений и развития патологии у плода.
Симптомы аутоиммунного тиреоидита при беременности
Аутоиммунный тиреоидиты - воспалительные заболевания щитовидной железы, обычно характеризующиеся её увеличением, в ряде случаев симптомы: болезненность и нарушение функций.
- Острый аутоиммунный тиреоидит - редкое заболевание, вызванное, грамположительными бактериями. При этом заболевании возможно образование абсцесса.
- Подострый гранулематозный аутоиммунный тиреоидит у детей развивается редко. Причиной его развития считают вирусную инфекцию. В начальном периоде у пациентов могут проявляется симптомы тиреотоксикоза.
- Аутоиммунный тиреоидит - органоспецифическое заболевание, характеризующееся выработкой антитиреоидных AT (к микросомальным Аг, тиреоглобулину и др.) и цитотоксическими реакциями. У детей преобладает гипертрофическая форма с инфильтрацией щитовидной железы лимфоцитами и плазмоцитами, наличием клеток Ашкенази-Хюртля, умеренным фиброзом. Эта болезнь может приводить к развитию симптомов гипотиреоза.
Чем опасен аутоиммунный тиреоидит? Когда щитовидная железа поражена аутоиммунным процессом, ее дополнительная физиологическая стимуляция, происходящая во время беременности, может не достичь своей цели и, как в ситуации с йодным дефицитом, у женщин не произойдет повышения продукции тиреоидных гормонов, которое необходимо для адекватного развития плода в первой половине беременности. Более того, гиперстимуляция измененной щитовидной железы при симптомах аутоиммунного тиреоидита может привести к манифестации гипотиреоза на фоне беременности. Однако не всякое повышение уровня антител к тиреоидной пероксидазе свидетельствует о наличии аутоиммунного тиреоидита и о существующем риске развития гипотироксинемии.
В общей популяции на каждые 10-30 взрослых женщин приходится 1 случай заболевания аутоиммунным тиреоидитом, и необходимо срочное лечение. Если частота клинически явного аутоиммунного тиреоидита составляет 1-1,38%, то наличие антител к пероксидазе выявляют в 10% случаев у практически здоровых женщин. Исследователями последних лет установлено, что аутоиммунные механизмы присущи не только хроническому аутоиммунному тиреоидиту, но и другим видам, описываемых ранее как самостоятельное заболевание (табл.)
Таблица. Характеристика симптомов аутоиммунных тиреоидитов
| Тип тиреоидита | Длительность течения | Признаки |
| Тиреоидит Хасимото (гипертрофическая форма аутоиммунного) | Хроническое | Зоб, лимфатическая инфильтрация, гиперплазия тироцитов, деструкция фолликулов, склероз и фиброз |
| Идиопатический гипотиреоз (атрофическая форма аутоиммунного) | " | Атрофия щитовидной железы, склероз, фиброз |
| Безболезненный | Транзиторное | Умеренное увеличение щитовидной железы, лимфатическая инфильтрация |
| Послеродовой | Транзиторное, иногда прогрессирование в хронический тиреоидит | То же |
| Ювенильный | Хроническое | " " |
Диагностика аутоиммунного тиреоидита при беременности
Диагностическими критериями, при выявлении сочетания которых беременной женщине целесообразно назначение превентивного лечения аутоиммунного тиреоидита в виде заместительной терапии L-тироксином, является:
- повышение уровня антител к тиреоидной пероксидазе;
- увеличение уровня ТТГ на ранних сроках беременности более 2 мЕД/л;
- увеличение объема щитовидной железы более 18 мл по данным УЗИ.
Диагностика гипотиреоза во время беременности бывает затруднительной, так как и при нормальном ее течении женщины часто отмечают чувство холода, раздражительность или депрессию, выпадение волос. Для диагностики аутоиммунного тиреоидита принципиальное значение имеют анализы крови на уровень ТТГ, тиреоидных гормонов, антител к щитовидной железе. В связи с тем что носительство антител к тиреоидной пероксидазе не имеет клинических проявлений, необходимо проводить скрининг на данную патологию до 12 нед беременности.
При выявлении повышенного уровня антител к тиреоидной пероксидазе без других симптомов аутоиммунного тиреоидита необходима динамическая оценка функции щитовидной железы во время беременности (в каждом триместре).
Для ранних сроков беременности в норме характерен низкий уровень ТТГ.
Если уровень ТТГ у носительниц антител к тиреоидной пероксидазе составляет 2 мЕД/л, назначение L-тироксина не показано, при ТТГ более 2 мЕД/л на ранних сроках беременности у женщин-носительниц этих антител косвенно свидетельствует о снижении функциональных резервов щитовидной железы и повышенном риске развития относительной гипотироксинемии, и для таких пациенток целесообразно рассматривать вопрос о назначении превентивной терапии L-тироксина.
Если уровень ТТГ превышает 4 мЕД/л независимо от наличия или отсутствия антител, у пациентки с высокой вероятностью имеется гипотиреоз. Этим женщинам показана терапия L-тироксином на протяжении всей беременности, и она проводится по принципам, описанным выше.
Многие работы демонстрируют, что у женщин, имеющих повышенный уровень антител к тиреоидной пероксидазе, даже без нарушений функции щитовидной железы, повышен риск спонтанного прерывания беременности на ранних сроках. Патогенез прерывания беременности на сегодняшний день остается невыясненным. Возможно, антитиреоидные антитела являются маркером генерализованной аутоиммунной дисфункции, в результате которой и происходит выкидыш.
Как ставится диагноз?
Основные положения рекомендаций Российской ассоциации эндокринологов по диагностике и лечению аутоиммунного тиреоидита, утвержденные в 2002 г., заключаются в следующем.
Диагноз не может быть установлен только на основании данных пальпации щитовидной железы, а также после обнаружения симптомов увеличения или уменьшения ее объема.
"Большими" диагностическими симптомами, сочетание которых позволит установить диагноз аутоиммунного тиреоидита, являются:
- первичный гипотиреоз (манифестный или стойкий субклинический);
- наличие антител к ткани щитовидной железы или ультразвуковые признаки аутоиммунной патологии.
При отсутствии хотя бы одного из "больших" диагностических симптомов диагноз аутоиммунного тиреоидита носит лишь вероятностный характер.
Лечение аутоиммунного тиреоидита при беременности
В фазу гипотиреоза при лечении аутоиммунного тиреоидита должны быть назначены тиреоидные гормоны. При легком и субклиническом течении не следует прекращать кормление грудью. Симптомы гипотиреоидной фазы мало специфичны, поскольку в подавляющем большинстве случаев речь идет о субклиническом гипотиреозе, который выявляется при динамическом наблюдении пациенток-носительниц антител к тиреоидной пероксидазе. В случае, когда уровень ТТТ повышается до 40-50 мЕД/л, назначают заместительную терапию L-тироксином. Спустя 9-12 мес лечение отменяют: при стойком гипотиреозе произойдет повышение уровня 1ТГ, при транзиторном - сохранится эутиреоз.
Хотя это заболевание является самоизлечивающимся, исследователи установили, что у 40% женщин, перенесших послеродовой тиреоидит в фазе гипотиреоза, наступает постоянное снижение активности щитовидной железы через 1 год после родов, а еще у 20% - через 3-4 года после родов. У женщин, перенесших его после родов, риск наступления и после следующих беременностей составляет 70%.
