Синдром тиреотоксикоза является собирательным понятием, которое включает состояния, протекающие с клинической картиной, обусловленной избыточным содержанием тиреоидных гормонов в крови. Термин "тиреотоксикоз" обозначает патологическое состояние, вызванное стойким повышением уровня свободных тиреоидных гормонов в крови.
Беременность при тиреотоксикозе щитовидной железы
Иногда для обозначения этого состояния используют термин "гипертиреоз / гипертиреоидизм" - состояние, связанное с увеличением уровня свободных тиреоидных гормонов в крови и с повышенным их синтезом и секрецией щитовидной железой. Тем не менее термин тиреотоксикоз более адекватно отражает суть заболевания, поскольку гипертиреоз бывает и в нормальных условиях, например при вынашивании ребенка.
Известные в настоящее время заболевания, сопровождающиеся клинической картиной тиреотоксикоза, подразделяют на две группы.
Тиреотоксикоз, сочетающийся с гипертиреоидизмом:
- тироксическая аденома;
- многоузловой токсический зоб;
- тиротропинома;
- трофобластическая опухоль;
- аденоматозные разрастания яичника при его атрофии и склерозе;
- рак щитовидной железы;
- гипертиреоидная фаза аутоиммунного тиреоидита;
- диффузный токсический зоб.
Тиреотоксикоз, протекающий без гипертиреоидизма:
- подострый тиреоидит;
- послеродовой и безболезненный тиреоидит;
- радиационный тиреоидит;
- тиреоидит, вызванный приемом амиодарона или альфа-интерферона.
Патологический тиреотоксикоз во время вынашивания ребенка развивается относительно редко. Его распространенность составляет 1-2 случая на 1000 беременностей. Практически все случаи гипертиреоза у беременных связаны с диффузным токсическим зобом (болезнью Грейвса).
Болезнь Грейвса - это системное аутоиммунное заболевание, развивающееся вследствие выработки антител к рецептору ТТГ, клинически проявляющееся увеличением щитовидной железы с развитием синдрома тиреотоксикоза в сочетании с экстратиреоидной патологией.
Симптомы тиреотоксикоза при беременности
Одним из первых симптомов тиреотоксикоза на фоне вынашивания ребенка часто является рвота. При этом диагностика тиреотоксикоза может быть затруднена, т.к. она часто и без патологии щитовидной железы осложняется рвотой в ранние сроки.
Характерные симптомы тиреотоксикоза:
- потливость,
- чувство жара,
- сердцебиение,
- нервозность,
- увеличение железы - также часто встречаются при нормально протекающей беременности.
Однако специфичные для болезни Грейвса глазные симптомы могут быть ключом к диагнозу, но для точного заключения о наличии заболевания требуется проведение анализов крови с определением уровней тиреоидных гормонов и ТТГ.
Длительно существующий тиреотоксикоз опасен развитием невынашивания, врожденных уродств у ребенка. Тем не менее при правильном и своевременном лечении тиреостатическими препаратами риск указанных осложнений не выше, чем у здоровых женщин.
Лечение тиреотоксикоза при беременности
При впервые выявленной во время вынашивания ребенка болезни Грейвса всем пациенткам показано проведение консервативного лечения. В качестве единственного показания для оперативного лечения на фоне беременности в настоящее время рассматривается непереносимость тиреостатиков. Сразу же после операции женщинам назначают L-тироксин в дозе 2,3 мкг/кг массы тела.
При не леченом и неконтролируемом диффузном токсическом зобе имеется большая вероятность спонтанного прерывания беременности. В связи с этим терапию необходимо проводить так, чтобы на протяжении всего срока поддерживалось эутиреоидное состояние при использовании наименьших доз антитиреоидных препаратов.
В течение первого триместра применение любых лекарственных препаратов крайне нежелательно в связи с возможным их тератогенным влиянием. Поэтому для лечения тиреотоксикоза легкой степени антитиреоидных препаратов можно не назначать. Более того, беременность сама по себе оказывает положительное влияние на течение диффузного токсического зоба, что проявляется в необходимости снижения дозы или даже отмены антитиреоидных препаратов в III триместре.
Стандартное лечение проводят таблетированными тиреостатическими препаратами: производными имидазола (тиамазол, мерказолил) или пропилтиоурацилом, причем последний является препаратом выбора во время беременности, так как в меньшей степени проникает через плаценту и достигает организма плода. Дозу препарата подбирают так, чтобы поддерживать уровень тиреоидных гормонов на верхней границе нормы или несколько выше ее, так как в больших дозах, которые полностью нормализуют уровень Т4, эти препараты проникают через плаценту и могут приводить к снижению тиреоидной функции и к формированию зоба у плода. Основной целью тиреостатической терапии во время беременности является поддержание уровня свободного Т4 на верхней границе нормы (21 ммоль/л).
Принципы лечения болезни Грейвса во время беременности состоят в следующем:
- Женщине в положении необходимо ежемесячно определять уровень свободного Т4.
- Препаратом выбора является пропилтиоурацил.
- При лечении тиреотоксикоза средней тяжести, впервые выявленном во время беременности, пропилтиоурацил назначают в дозе 200 мг в день в 4 приема.
- После снижения уровня свободного Т4 до верхней границы нормы дозу пропилтиоурацила сразу снижают до поддерживающей (25- 60 мг/сут).
- Добиваться нормализации уровня ТТГ и часто исследовать этот показатель нет необходимости.
- Назначение L-тироксина (схема "блокируй и замещай") во время вынашивания малыша не показано.
- При чрезмерном снижении уровня свободного Т4 тиреостатик отменяется и при необходимости назначается вновь.
- С увеличением срока закономерно происходит уменьшение тяжести тиреотоксикоза и снижение потребности в тиреостатике, у большинства женщин в третьем триместре беременности пропилтиоурацил отменяют.
- После родов (через 2-3 мес) в 100% случаев развивается рецидив тиреотоксикоза, требующий назначения тиреостатика.
- При приеме малых доз пропилтиоурацила (100 мг/сут) грудное вскармливание безопасно для ребенка.
При тиреотоксикозе средней тяжести у беременной стартовая доза пропилтиоурацила не должна превышать 200 мг в день (по 50 мг 4 раза в день). На фоне приема такой дозы уровень свободного Т4 в подавляющем большинстве случаев приходит к верхней границе нормы через 3-4 нед. После того как это произойдет, дозу пропилтиоурацила необходимо снизить до поддерживающей, которая вначале составляет 50-75 мг в день. Уровень свободного Т4 необходимо контролировать ежемесячно, при этом доза тиреостатика, как правило, ежемесячно уменьшается и достигает 25- 50 мг в день. Закономерное уменьшение выраженности тиреотоксикоза при болезни Грейвса и снижение потребности в тиреостатике объясняется тем, что беременность сопровождается физиологической иммуносупрессией и снижением продукции антител к рецептору ТТГ, во-вторых, значительно увеличивается связывающая способность белков-переносчиков гормонов, что приводит к снижению свободных фракций Т3 и Т4.
Кроме того, во время беременности изменяется баланс соотношения антител, блокирующих и стимулирующих рецепторы ТТГ.
При наличии показаний операция на щитовидной железе может быть проведена во время беременности, но в настоящее время назначается пациенткам только при невозможности консервативного лечения. Операция безопасна во втором триместре беременности (между 12 и 26 нед).
После родов, обычно спустя 2-4 мес, происходит утяжеление тиреотоксикоза, требующее назначения тиреостатиков. Однако зачастую светлого промежутка бывает достаточно для безопасного грудного вскармливания. При необходимости назначения тиреостатиков и в послеродовом периоде пациентка может кормить грудью ребенка, если она принимает умеренную или низкую дозу тиамазола.
Проблемы лечения болезни Грейвса во время беременности в отдельных случаях не ограничиваются ликвидацией тиреотоксикоза у женщины. Поскольку стимулирующие антитела к рецептору ТТГ проникают через плаценту, они могут вызывать транзиторный гипертиреоз у плода и новорожденного. Транзиторный неонатальный тиреотоксикоз встречается всего у 1% детей. К признакам неонатального тиреотоксикоза у плода относятся увеличение щитовидной железы, по данным УЗИ, тахикардия более 160 уд/мин, задержка роста и повышение двигательной активности. В этих случаях беременной целесообразно назначать большие дозы тиреостатика при необходимости в сочетании с L-тироксином для поддержания у нее эутиреоза. Тем не менее чаще транзиторный гипертиреоз развивается после родов и проявляется сердечной недостаточностью, зобом, проптозом, желтухой и тахикардией.
Необходимо помнить, что если женщина ранее оперировалась или получала лечение радиоактивным йодом по поводу болезни Грейвса, то она может иметь в крови тиреостимулирующие антитела при отсутствии повышения функции щитовидной железы. В такой ситуации у новорожденного все же может возникнуть неонатальный тиреотоксикоз, даже если у матери тиреотоксикоз отсутствует.
Диагностика тиреотоксикоза при беременности
По современным представлениям, выявление у пациентки болезни Грейвса не является противопоказанием для пролонгирования беременности. Следует отметить, что тиреотоксикоз в меньшей степени, чем гипотиреоз, приводит к снижению фертильности. Однако у женщин со среднетяжелым и тяжелым течением болезни бесплодие развивается почти в 90% случаев.
Диагностика болезни Грейвса во время беременности основывается на комплексе клинических данных и результатов лабораторно-инструментального исследования, причем наибольшее число диагностических ошибок связано с дифференциальной диагностикой болезни Грейвса и транзиторного гестационного гипертиреоза. Транзиторный гестационный гипертиреоз не требует какого-либо лечения и постепенно с увеличением срока беременности проходит самостоятельно.
