Возбудитель ветрянки - virus varicella - zoster (WZ). Риск заболевания ветрянкой - 5% беременных серонегативны. Влияние на плод - при инфицировании до 20 нед - синдром врожденной ветряной оспы, при инфицировании в конце срока - ветряная оспа или фульмитантная диссеминированная инфекция (иногда летальный исход).
Опасна ли ветрянка при беременности?
Распространенность врожденной ветряной оспы - 1 случай на 7500 новорожденных.
Патогенез и клиническая картина
Инкубационный период при ветрянке у беременной женщины составляет 21 день. Заразными женщины становятся за 1 - 2 сут до высыпаний и остаются таковыми ровно неделю. У взрослых в продромальном периоде наблюдаются такие симптомы ветрянки лихорадка и недомогание. Затем появляется характерная везикулезно-папулезная сыпь. Чем обильнее высыпания, тем обычно тяжелее общие проявления инфекции (лихорадка, головная боль, нарушение сна).
Тяжелые формы заболевания ветрянкой с обильными высыпаниями, гангренозными, геморрагическими элементами сыпи, высокой лихорадкой и поражением внутренних органов встречаются у взрослых и детей с ослабленным иммунитетом.
Осложнения
Ветрянка при беременности редко имеет осложнения и в основном они связаны с вторичными бактериальными инфекциями. Серьезными осложнениями ветрянки при беременности являются ветряночная пневмония и поражения ЦНС в виде мозжечковой атаксии и энцефалита. У взрослых ветряночная пневмония наблюдается в 20% случаев ветряной оспы.
Диагностика ветрянки у беременных
Ветрянка при беременности диагностируется по клинической картине. Кроме того, можно исследовать содержимое везикул методом ПЦР на ДНК WZ. Серологическую диагностику проводят путем определения специфических IgG- и IgM-антител, IgM появляются на 4-8-й день от начала болезни и сохраняются до 3 мес. В дальнейшем появляются IgG, которые определяются в крови пожизненно. Их титр исследуют с целью подтверждения наличия иммунитета к virus varicella.
Всем женщинам, у которых была ветрянка и они ей переболели на ранних сроках беременности, рекомендуется проводить УЗИ на 22 - 23-й неделе для выявления типичных для WZ-инфекции пороков развития плода. При необычных данных УЗИ необходимо выявлять ДНК с помощью ПЦР в крови плода и околоплодных водах. Для установления фетальной инфекции на 16-20-й неделе можно исследовать околоплодные воды. В случае подтверждения диагноза ветрянки абсолютных показаний для прерывания беременности все же нет, только при наличии данных УЗИ о серьезных пороках развития плода необходимо предложить женщине прерывание.
Лабораторная диагностика
Для подтверждения диагноза врожденного ветряночного синдрома необходима лабораторная диагностика virus varicella методом ПЦР. Для подтверждения связи материнской ветрянки и врожденных аномалий плода учитывают следующие критерии:
- Была диагностирована ветрянка при беременности;
- Наличие врожденных поражений кожи в нескольких дерматомах и/или неврологических нарушений, поражений глаз и гипоплазии конечностей;
- Подтверждение наличия внутриутробной WZ-инфекции путем определения вирусной ДНК у плода, наличия специфичных IgM, персистенции специфичных IgG после 7 мес;
- Наличие врожденного неонатального опоясывающего герпеса или появление его в детстве.
Неонатальная WZ-инфекция
Фетальный ветряночный синдром включает в себя:
- Поражение кожи (шрамы, отсутствие кожи);
- Аномалии скелета (односторонняя гипоплазия верхних и нижних конечностей, гипоплазия грудной клетки, рудиментарные пальцы, косолапость);
- Пороки развития ЦНС (микроцефалия, анофтальмия, анизокория, атрофия зрительного нерва, катаракта и хориоретинит);
- Внутриутробную задержку развития плода и мышечную гипоплазию.
При заражении женщины накануне родов, у новорожденного после родов может развиться неонатальная ветрянка. Это заболевание становится возможным, если серонегативная женщина была в контакте с больным ветряной оспой в последние 3 нед беременности. Неонатальная ветряная оспа проявляется в первые 10- 12 дней жизни новорожденного, так как передается трансплацентарно накануне родов. Если высыпания ветрянки появились спустя 12 дней после родов, то это скорее свидетельствует о постнатальном заражении. Такая форма болезни имеет более легкое течение, так как у новорожденных в большинстве имеется протективный материнский иммунитет. Наиболее тяжело протекает инфекция у детей, матери которых заболели в последние 5 дней беременности и первые 2 дня после родов. Летальность среди этих детей составляет 20-30%. Вообще частота развития тяжелых осложнений при неонатальной ветряной оспе составляет 20-50%.
Последствия ветрянки при беременности
О применении антивирусной терапии для лечения ветрянки у беременных до сих пор нет данных. Поскольку virus varicella менее чувствителен к ацикловиру, чем ВПГ, необходимо увеличивать дозу и вводить лекарство парентерально. В тяжелых случаях при пневмонии назначают ацикловир по 10 мг/кг каждые 8 ч внутривенно в течение 10 дней. При тяжелом течении опоясывающего герпеса ацикловир можно применять для лечения во II и III триместрах, при очень тяжелом течении - уже в I триместре. Введение специфического VVZ-иммуноглобулина во время беременности проводят и с целью пассивной иммунизации, и с целью профилактики таких тяжелых осложнений ветряной оспы, как ветряночная пневмония.
Мероприятия проводимые в родах
Если врачи подозревают что появилась ветрянка при беременности, то роды откладывают на 3-4 дня, чтобы материнские IgG-антитела, уровень которых повышается примерно на 5-6-й день после острой ветряной оспы, могли быть переданы плоду и соответственно новорожденному. Если токолиз провести не удалось, то сразу же после рождения ребенку вводят WZ-иммуноглобулин. При массивных высыпаниях ветряночных элементов на половых органах заболевшей менее 5 дней назад женщины может встать вопрос о родоразрешении путем кесарева сечения с целью профилактики интранатального инфицирования.
После родов женщины с симптомами ветрянки или опоясывающего герпеса изолируются в специальные боксы обсервационного отделения. Новорожденным назначают профилактический курс ацикловира и WZ-иммуноглобулина. Пассивную иммунопрофилактику осуществляют с помощью внутримышечного введения варицеллона в дозе 0,2-0,4 мл/кг или внутривенного введения варитекта дозировка 1-2 мл/кг. Ребенка, у матери которого была ветрянка при беременности изолируют до тех пор, пока не минует опасность заражения. Такие новорожденные наблюдаются в течение 14 дней даже при отсутствии симптомов инфекции. При развитии ветрянки у новорожденного назначают для лечения курс ацикловира в дозе 5 мг/кг каждые 8 ч внутривенно в течение 5-7 дней. Снимают карантин только после покрытия поражений корочками. Рекомендуется обязательное грудное вскармливание этих новорожденных, так как с материнским молоком передаются защитные ан-TH-VVZ-антитела.
Профилактика
В настоящее время создана живая WZ-вакцина. Она рекомендуется в детском возрасте, а также у серонегативных женщин, планирующих беременность. После вакцинации зачатие разрешается спустя 3 мес. Вакцинация женщин в положении запрещена, однако случайное введение вакцины не является показанием для прерывания беременности.
Серонегативным беременным, имевшим контакт с больным ветрянкой, не позднее 72 ч после контакта вводят иммуноглобулин. Пассивную иммунопрофилактику осуществляют с помощью внутримышечного введения варицеллона в дозе 0,2-0,4 мл/кг или внутривенного введения варитекта, дозировка 1-2 мл/кг. При своевременном введении и оптимальной дозировке иммуноглобулина инфекцию предотвращают только в 48% случаев. У 6% женщин вынашивающих ребенка наблюдается бессимптомная инфекция, а в оставшихся случаях ветряная оспа протекает в слабой форме.
Таким образом, при контакте с WZ во время беременности необходимо следующее:
- Обследование женщины на наличие IgG к WZ (5-7% беременных серонегативны).
- Введение иммуноглобулина против WZ - варицеллон внутримышечно в дозе 0,2-0,4 мл/кг; варитект внутривенно дозировка 1-2 мл/кг в первые 72 ч после контакта.
- При ветряной оспе на сроке 37 нед и более - проведение токолиза.
Следует отметить, что благоприятный перинатальный исход можно ожидать при высоком титре материнских IgG к WZ; опоясывающий герпес у беременной не представляет угрозы для плода.
