Боль в спине в пояснице - лечение и причины | Упражнения при болях в пояснице

Синдром боли в спине в пояснице БНС (low back pain, люмбалгия) определяется как боль, локализующаяся между XII парой ребер и ягодичными складками. В соответствии с международными рекомендациями термин "БНС" целесообразно использовать вместо ранее применявшихся: остеохондроз позвоночника, спондилез, дистрофически-дегенеративные поражения позвоночника - ДДПП» и др. Адекватность данного термина обусловлена трудностями определения конкретной структуры, из которой исходит боль в пояснице, даже при верификации дископатии, спондилеза или грыжи межпозвоночного диска визуализационными методами.

В МКБ X пересмотра боли в спине в пояснице значится в рубрике "Болезни костно-мышечной системы" и, следовательно, отнесена к компетенции врача-терапевта и ревматолога. Код МКБ X пересмотра: М 54.5. Боль внизу спины: поясничная боль, напряжение внизу спины, люмбаго БДУ. В этой статье мы рассмотрим диагностику и лечение боли в спине в пояснице, ее симптомы и причины, а также ряд упражнений для восстановления после поясничных болей.

Лечение боли в спине в пояснице

В остром периоде болей в пояснице рекомендуется проводить лечение на дому или при выраженных болях в спине в стационаре, не заставляя пациента посещать поликлинику ради инъекций или физиотерапии.

Лечение болей в спине в области поясницы начинается с обучения пациента. Последнее подразумевает предоставление пациентам с острой болью в поясничном отделе спины информацию относительно следующих положений:

• Предполагаемых сроков выздоровления или рецидива болей в спине в пояснице (на основании естественного течения заболевания).
• Безопасных и эффективных методов контроля симптомов (симптоматического лечения) и модификации двигательной активности.
• Способов профилактики рецидивов болей в спине путем выявления и воздействия на факторы риска (например, адекватная техника подъема тяжестей, лечение ожирения, отказ от курения).
• Отсутствия необходимости проведения специальных исследований, если не выявлены «красные флажки».
• Эффективности доступных методов диагностики и риске, связанном с их применением; эффективности терапевтических мероприятий, которые могут быть назначены для лечения боли в спине в пояснице, и риске, связанном с их применением.

Модификация двигательной активности для лечения болей в пояснице

Большинству пациентов с болями в области поясницы в спине постельный режим не рекомендуется. Ранняя активизация способствует улучшению питания межпозвонкового диска, профилактике детренированности, должна быть главным компонентом программы лечения боли в спине в пояснице. Постельный режим на 2 - 4 дня разрешается пациентам с изначально выраженным болевым синдромом с преимущественной локализацией в нижних конечностях для лечения болей.

Пациенты с острой болью в области поясницы могут чувствовать себя более комфортно, если временно ограничить или исключить некоторые виды движений, повышающих механическую нагрузку на позвоночник - длительное сидение без опоры, подъем тяжестей, сгибание и повороты в позвоночнике при физических нагрузках.

По мере лечения болей в спине увеличивают и объем движений. Проведение аэробных упражнений предупреждает атрофию мышц, способствует стабилизации позвоночного столба в физиологическом положении. До возвращения пациента к нормальной активности, для лечения болей рекомендуются ходьба, занятия на велотренажере, плавание и даже легкий бег трусцой. Следует предупредить пациента, что физические упражнения для лечения боли в пояснице вначале могут незначительно усилить боли. В случае непереносимости одних упражнений их следует заменять другими.

При лечении боли в спине в пояснице показан положительный эффект лечебной физкультуры. Не доказано, что определенные физические упражнения эффективны при острой боли в пояснице. Однако считается, что полезны физические занятия для увеличения силы отдельных мышц туловища, особенно разгибателей спины у пациентов со стойкой симптоматикой. Однако выполнение этих упражнений в первые 2 недели появления болей в области поясницы может вызвать обострение симптомов. При назначении ЛФК следует определить пациенту целевые нормативы, а не ограничиваться советом прекращать выполнение упражнения при появлении боли.

Контроль симптомов (симптоматическое лечение болей в пояснице) направлен на максимально возможное сохранение активности пациента до наступления спонтанного выздоровления. Симптоматическое лечение болей традиционно включает пероральный прием парацетамола и НПВП, а также инъекционную терапию.

При ведении пациентов с болью в спине в пояснице применяются для лечения более безопасные, нежели более эффективные средства, позволяющих пациенту во время лечения болей в пояснице сохранять активность или повышать толерантность к физической нагрузке. Учитывается стоимость лечения.

НПВП - наиболее часто применяемые препараты для лечения острой боли в пояснице. Доказано, что клиническая эффективность различных подклассов НПВП при болях в спине в поясничной области сопоставима. НПВП должны включаться в программу лечения БПС как можно раньше.

Мышечные релаксанты для лечения болей в пояснице

Мышечные релаксанты (снижающие повышенный тонус скелетных мышц) включают: производные бензодиазепина (диазепам), «не-бензодиазепиновые» миорелаксанты (тизанидин, толперизон), антиспастические препараты (дантролен, баклофен). Доказано, что эффективность мышечных релаксантов выше по сравнению с плацебо, но не превышает таковую НПВП. Применение мышечных релаксантов в сочетании с НПВП для лечения болей в пояснице обычно не имеет дополнительных преимуществ по сравнению с применением только НПВП.

Мышечные релаксанты могут быть эффективны при лечении пациентов с острой болью в пояснице. Ограничением к их применению является седативный эффект. Это относится к таким миорексантантам как баклофен, тетразепам и др. Исключением является толперизон, практически лишенный седативного эффекта. При лечении болей в спине мидокалмом, он не только уменьшает боль, но и снимает тревожность, повышает умственную работоспособность и функциональное состояние периферической нервной системы.

Лечение болей в спине с помощью опиоидных анальгетиков

Опиоидные анальгетики могут кратковременно применяться при острой боли в нижней части спины в пояснице. Решение об их применении для лечения боли в спине в пояснице принимается с учетом риска развития осложнений. Большинство исследований свидетельствуют, что эффективность опиоидов в отношении уменьшения выраженности болей в пояснице не превышает таковую более безопасных НПВП. Побочные эффекты опиоидных анальгетиков - плохая переносимость, сонливость, расстройства сознания и риск возникновения зависимости – отмечают 35% пациентов.

Пероральное применение ГК для лечения острой боли в пояснице не рекомендуется.

Лечение болей в нижней части спины с помощью инъекционной терапии

Инъекции в триггерные точки, в связки и фасетные суставы, в том числе и склерозирующих веществ, являются инвазивными процедурами и поэтому не рекомендуются при лечении пациентов с острой болью в поясничной области. Отсутствуют доказательства в поддержку применения эпидуральных инъекций ГК, препаратов для местной анестезии и/или опиоидов при острой боли в области спины без радикулопатии. Данный метод лечения считается дорогостоящим. Возможно применение эпидуральных инъекций ГК для краткосрочного купирования радикулярной боли при неэффективности консервативного лечения, а также как способа избежания хирургического вмешательства.

Мануальная терапия для лечения боли в спине в пояснице

Мануальную терапию предпочитают многие пациенты, однако в клинических исследованиях доказательства большей ее эффективности по сравнению с другими методами лечения болей спины не получены. Недостаточное количество доказательств не позволяет рекомендовать мануальную терапию всем пациентам с радикулопатией. Она может быть эффективной у пациентов с острыми болями в спине без радикулопатии в течение 1-го месяца от момента возникновения заболевания. В случае выявления у пациента прогрессирующего или тяжелого неврологического дефицита перед назначением мануальной терапии исключается тяжелая неврологическая патология. У пациентов с непрогрессирующей радикулопатией состояние может улучшиться после пробного сеанса мануальной терапии.

Боль в спине и пояснице - чем лечить?

Вспомогательные методы могут применяться при симптомах средней степени тяжести и тяжелых, когда требуется быстрое восстановление функциональных возможностей. Как правило, эти методы предполагают обучение, модификацию двигательной активности, постепенное увеличение объема движений, физические упражнения, мануальную терапию. Также применяют следующие методы:

Воздействие физических факторов при лечении болей спины

Эффективность и экономическая обоснованность физических факторов и методов, применяемых при лечении острых болей в области низа спины, не доказана. Одним из возможных подходов является обучение пациентов воздействию тепла и холода на область спины в домашних условиях.

Чрескожная электронейростимуляция (ДЭНС-терапия - динамическая электронейростимуляция, применение аппаратов «Шубоши», серии «Домашний доктор» и пр.). Метод предложен как альтернатива медикаментозному лечению болевых синдромов в спине и пояснице. Многие наблюдения свидетельствуют об эффективности ДЭНС-терапии лечения болей в пояснице. Однако исследований, соответствующих уровню доказательной медицины, пока недостаточно. Это не позволяет рекомендовать широкое применение ДЭНС-терапии при лечении пациентов с острой болью в спине.

Стельки для обуви могут быть эффективны у пациентов с острой болью в поясничной области спины, которые длительно стоят. Учитывая низкую стоимость их можно рассматривать как один из методов лечения пациентов с острой болью в пояснице.

Поясничные корсеты и поддерживающие пояса - их эффективность при болях в спине в пояснице не доказана. Они способствуют уменьшению болевого синдрома в начале применения, однако в дальнейшем приводят к ослаблению мышц спины, что неблагоприятно для больных.

Вытяжение (тракция) при лечении болей спины

Недостаточное количество доказательств не позволяет рекомендовать вытяжение при лечении пациентов с острыми болями в нижней части спины в пояснице.

Лечение болей в пояснице с помощью акупунктуры

Акупунктура и другие инвазивные методы с применением игл не рекомендуется для лечения пациентов с острой болью в спине. Имеются многие наблюдения, свидетельствующие об эффективности Су-джок, шиатцу терапии при лечении болей в поясничной области спины. Однако исследований, соответствующих уровню доказательной медицины, пока не достаточно.

Появились сообщения о применении при болях в спине внизу т.н. хондропротекторов. содержащих хондроитин-сульфат, гликозамингликаны и др. В рекомендациях международного уровня эти средства не упоминаются.

Ведение больных с болями в пояснице во время лечения может осуществляться по необходимости в течение 1-3 недель путем визитов или контакта по телефону.

Лечение народными средствами боли в спине и пояснице

• Для лечения боли в спине и пояснице возьмите 2 полные горсти листьев (свежих или сушеных) вьющегося плюща. Если вы используете свежие листья, необходимо свернуть их и разрезать ножницами на полоски 1,5 см шириной. Добавьте 4 - 6 горстей отрубей и совсем чуть-чуть воды, чтобы все это смочить. В кастрюле с водой все как следует перемешайте и поставьте на сильный огонь, постоянно помешивая. Варите приблизительно 15 минут, чтобы вся смесь была горячей и вода частично выкипела. Затем положите полученную смесь в ткань (типа муслина) и заверните края этой припарки. Прикладывайте на проблемные участки в горячем (но не обжигающем) виде. Это поможет успокоить боль.
• Чтобы вылечить боли в спине и пояснице смешайте толченый чеснок с маслом (лучше всего оливковым) и долго и мягко массируйте болезненное место этим снадобьем, пока не наступит улучшение.
• Применяйте кремы на основе аспирина. Их можно купить в любой аптеке, они не слишком жирные и не раздражают кожу. Действуют так же, как аспирин, то есть облегчают боль и снимают воспаление.
• Пейте больше жидкости при лечении боли в спине и пояснице: обезвоживание тоже может вызвать боли; особенно много жидкости требуется организму до, во время и после любой физической работы!
• Пейте каждый вечер, пока не успокоятся боли в спине и пояснице, а также для профилактики, настой из белой яснотки, спиреи, сосны, ясеня, чертополоха, белой ивы, черной смородины, березы, красного винограда, хвоща или смеси из этих трав (выберите на ваш вкус и в зависимости от того, что вы найдете в фитоаптеке).
• Регулярно один раз в день принимайте капсулу гарпагофитума от болей в спине и пояснице.

Что делать, если лечение болей в пояснице не дает результатов?

Если состояние пациента ухудшилось на фоне лечения, обоснован контроль состояния его здоровья ранее, чем через 3 нед. Ухудшение состояния может быть обусловлено просто тревогой пациента. Любое усугубление неврологических симптомов (например, усиление слабости в мышцах, нарушение функций органов малого таза) требует переоценки его состояния. Появление у пациента новых «красных флажков» требует соответствующих действий.

Если состояние пациента не улучшилось и новые «красные флажки» отсутствуют, следует заменить НПВП либо применить для лечения болей в пояснице совместно парацетамол и НПВП, дополнить способы модификации двигательной активности или вспомогательные методы лечения. Необходимо успокоить пациента и продолжить консервативное лечение болей в спине и в пояснице до 4-6 нед после первичного обследования. В данном случае может понадобиться помощь врачей смежных специальностей.

Показания для направления к различным специалистам при болях в пояснице:

Физиотерапевт/физиотерапия и реабилитация

1. Хроническая боль в спине / ишиалгия продолжительностью менее 6 нед.
2. Хронический болевой синдром, рецидивирующая боль в спине.

Неврология (ограниченные специальные показания)

1. Хроническая ишиалгия продолжительностью более 6 нед.
2. Атипичная хроническая боль в нижней конечности (отрицательные результаты теста поднятия прямой нижней конечности).
3. Возникновение/ прогрессирование неврологической недостаточности.

Ревматология

1. Исключить воспалительные артропатии, фиброзит/ фибромиалгию.
2. Исключить метаболические заболевания костей (например, остеопороз).

Реабилитация после лечения болей в пояснице

После существенного уменьшения болей проводится реабилитация больных (возвращение к нормальной активности). Последняя включает профилактику обострения боли в спине и эргономическую оценку профессиональной деятельности. Уменьшается количество медикаментозных назначений, повышается двигательная активность индивидуально в зависимости от функционального состояния конкретного пациента.

Пациентов без органической патологии следует вести в соответствии с программой физической тренировки. Последнее предполагает применение упражнений, направленных на постепенное повышение толерантности к физическим нагрузкам и преодоление индивидуальных ограничений, обусловленных болями в пояснице.

Лечение хронической боли в спине

Хроническая боль в спине в пояснице является серьезной проблемой, при которой важную роль играют психосоциальные факторы: неудовлетворенность работой, незанятость, несовершенная система компенсаций. Социальные, экономические и психологические факторы в этом случае оказывают большее по сравнению с физическими факторами влияние на симптомы заболевания, характер ответа на терапию и отдаленные исходы. Эти нефизические факторы также могут оказывать влияние на клинические исходы у пациентов с острой болью в пояснице.

Лечение обострений хронической боли в пояснице проводится по тем же правилам, что и острой. Подчеркивается, что сведений об эффективности НПВП, соответствующих уровню доказательной медицины, при хронической боли в области поясницы недостаточно. Отсутствуют данные об эффективности у этих больных сосудистых препаратов (винпоцетин, пентоксифиллин, ксантинола никотинат), средств для улучшения венозного оттока (аминофиллин, аэсцин, троксерутин), витаминотерапии.

Клинические наблюдения свидетельствуют об эффективности постизомерической релаксации, однако хорошо организованных исследований на эту тему пока недостаточно для составления окончательного заключения.

Пробная мануальная терапия у пациентов с симптомами продолжительностью больше 1 месяц, вероятно, безопасна, но ее эффективность окончательно не установлена.

Наличие у больного симптомов депрессии и/или хронизация боли являются показанием к назначению антидепрессантов в полных дозах на 3-6-12 месяцев и психотерапевтическому лечению.

Массаж при болях в пояснице может быть эффективным у пациентов с подострой или хронической неспецифической болью в области поясницы, особенно в сочетании с физическими упражнениями и образовательными программами.

Массаж акупунктурных точек (шиатцу, су-джок терапия) по предварительным сообщениям, более эффективен по сравнению с классическим массажем для лечения боли в спине и пояснице. Однако эти данные требуют подтверждения.

ДЭНС-терапия для восстановления после лечения болей в поясничном отделе

При хронической боли в поясничном отделе не получено доказательств в пользу применения ДЭНС у данных больных. Это связано с различными характеристиками применяемых приборов и методов лечения.

Лечебная физкультура может ускорить возвращение к нормальной повседневной активности и трудовой деятельности.

Мануальная терапия в период реабилитации после болей в пояснице

Доказательства того, что она эффективнее других стандартных методов лечения у пациентов с хронической болью в области поясницы, отсутствуют.

Инъекции анестетиков или кортикостероидов - один из способов лечения пациентов с хронической БНС (в фасетные суставы, эпидуральные или локальные). В настоящее время убедительных данных для оценки эффектов инъекционной терапии при хронической БНС недостаточно.

Причины боли в спине в пояснице

Современные трактовки некоторых терминов, касающихся болей в спине в пояснице:

• Остеохондроз позвоночника - дегенеративное поражение хрящей межпозвонковых дисков.
• Спондилез - развитие остеофитов тел позвонков
• Спондилоартроз - повреждение связок и межпозвонковых суставов позвоночника.
• Грыжи Шморля - грыжи диска в тело позвонка.
• Радикулопатия - сдавление спинномозгового корешка.
• Миелопатия - сдавление спинного мозга или его сосудов.

Распространенность болей в спине в пояснице

Боли в спине в поясничной области с одинаковой частотой фиксируют во всех странах. По международным данным, в день опроса симптомы, связанные с болью в пояснице, отмечали 17-31% опрошенных, а 19-43% - в течение предшествовавшего месяца.

Примерно в 90% случаев это неспецифический, хотя для больного чрезвычайно болезненный эпизод. Менее чем в 1% случаев острая поясничная боль в спине является проявлением тяжелого основного заболевания. Считается, что протрузиями дисков, выявляемыми при рентгенографии, далеко не всегда можно объяснить возникновение боли в спине в пояснице, а хирургическое вмешательство не часто приводит к уменьшению ее выраженности.

Следует подчеркнуть, что подходы к ведению болей в спине в пояснице у детей младше 17 лет отличаются от таковых у взрослых. Боли в спине в поясничной отделе у детей имеет специфическую этиологию в 50-60% случаев и предполагает другие подходы к проведению дифференциальной диагностики. Факторы, провоцирующие боли в поясничном отделе: избыточный вес, сидячий образ жизни, курение, тяжелая физическая работа, длительное пребывание в антифизиологической позе, неудачные, резкие повороты.

Классификация болей в спине в пояснице

• первичная и вторичная (т.е. обусловленная другим заболеванием);
• острая (до 6 недель) и хроническая (более 6 недель).

Диагностика при болях в пояснице обширна. Врач должен быть насторожен относительно наличия у пациента неспинальной патологии, которая может имитировать поясничные боли в спине. В первую очередь это касается заболеваний органов грудной и брюшной полости, таза (например, камни в почках, панкреатит, эндометриоз и др.). Диагностику болей в пояснице и ведение пациентов с этим патологическим состоянием нередко затрудняют психосоматические расстройства.

Лабораторное и инструментальное исследования болей в спине в пояснице

При наличии у пациента неврологического дефицита, положительных симптомов натяжения (проба Ласега - появление интенсивной боли в пояснице при поднятии прямой нижней конечности) и соответствующих данных визуализационных исследований, информативность/надежность результатов клинического обследования составляет 95%.

Таблица 1. Состояния, которые могут имитировать БНС мышечно-скелетной этиологии

Для выявления неспецифической патологии, которая может проявляться болями в спине в области поясницы исследуются: клинический анализ крови и мочи, уровень глюкозы, креатинина, электролитов (кальция, фосфора), щелочной фосфатазы, мочевой кислоты, электрофорез белков сыворотки.

По показаниям проводятся рентгенография легких, УЗИ органов брюшной полости и малого таза, ректороманоскопия. Женщин обязательно направляют к гинекологу, мужчин - к урологу (по показаниям - тест на простатспецифический антиген). При рецидивах болевого синдрома больные должны быть осмотрены невропатологом.

Рентгенография пояснично-крестцового отдела позвоночника в переднезадней и боковой проекциях не рекомендуется для рутинного обследования пациентов с острой болью в спине в пояснице в течение 1 месяца после возникновения симптомов, за исключением случаев выявления «красных флажков». Применение этих методов может быть оправдано спустя 1 мес от начала заболевания, при рассмотрении вопроса о проведении хирургического вмешательства или для исключения тяжелой патологии.

Рентгенография пояснично-крестцового отдела

Для исключения переломов позвоночника рентгенографию назначают больным с острой болью в пояснице при наличии одного из следующих «красных флажков»:

• недавняя значительная травма (в любом возрасте),
• недавняя легкая травма (при возрасте пациента старше 50 лет),
• возраст пациента старше 70 лет,
• длительный прием ГК или остеопороз в анамнезе.
• сильная боль;
• боль в спине, не уменьшающаяся в положении лежа;
• опухоли, часто метастазирующие в кости - предстательной и молочной желез, почек, легких, щитовидной железы;
• жалобы на лихорадку, похудание;
• направление пациента на физио- и мануальную терапию.

Показания для денситометрия при болях в спине в пояснице

• больным с хронической болью в спине в области поясницы старше 50 лет;
• женщинам в раннем постменопаузальном периоде и с удалёнными яичниками;
• больным, принимающим ГК, тиреоидные и противосудорожные средства;
• больным с переломами в анамнезе;
• при подозрении на остеопороз;
• всем больным, получающим медикаментозное лечение по поводу остеопороза.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) более информативный метод, чем компьютерная томография (КТ), позволяет получить изображение в любой проекции. МРТ показана для исследования как позвоночника, так и спинного мозга при подозрении на опухоли, грыжи диска, стеноз позвоночного канала, патологию оболочек спинного мозга.

Боль в спине в пояснице при беременности

Более 1/3 женщин испытывают боль в спине в период беременности. Боль оказывает негативное влияние на трудовую деятельность, повседневную активность и сон.

Водная гимнастика может уменьшать выраженность боли в спине при беременности настолько, что большинство женщин могут продолжать трудовую деятельность. И физиотерапия, и акупунктура могут уменьшать выраженность боли в спине, пояснице и в области таза. Эффекты индивидуальных сеансов акупунктуры чаще оценивали положительно по сравнению с таковыми групповых сеансов физиотерапии.

Упражнения при болях в пояснице

Упражнения для поясничных мышц - лежа животом на скамейке

Выполнение: Лягте на скамейку на живот (причем таз остается в воздухе), руками крепко держитесь за скамейку. Одновременно поднимайте обе ноги.

Цель:

Укрепление мышц-выпрямителей поясницы и ягодичных мышц.

Расширение:

Зажмите между стопами мяч или груз, вы также можете закрепить на голенях утяжеляющие манжеты.

Упражнения для мышц поясницы с опорой на мяч

Выполнение: Предплечьями обопритесь на физиомяч. Поднимайте левую ногу, пока не дотронетесь стопой до стены. Колено и стопа правой ноги остаются на полу. Продвиньтесь вперед, сохраняя равновесие, и оторвите ногу от стены.

Цель:

Укрепление мышц спины и поддержание равновесия.

Расширение упражнения:

• Приподнимите правую стопу.
• Подложите под колено круглую подушку.

Упражнение "Стойка на четвереньках" для мышц поясниц

Выполнение: Встаньте на четвереньки. Локти немного согнуты. Активно упритесь плечевым поясом и потяните грудную клетку книзу, сводя при этом лопатки вместе. Стоя в этой позиции, поднимите правую ногу и левую руку.

Расширение:

• Надеть на руки и на ноги утяжеляющие манжеты.
• Подложить под ладони и колени круглые подушки.

Упражнения для мышц поясницы - «Мостик»

Выполнение: Вы лежите на спине, колени согнуты, а ступни стоят на полу, на уровне плеч. Поднимите ягодицы, чтобы торс и бедра находились на одной линии. Иначе может прогнуться спина. Руки, ладонями вверх, вытяните вдоль тела и опирайтесь на них.

Цель:

Укрепление мышц поясницы и ягодиц.

Расширение:

• Стоять на одной ноге примерно 10 сек. (изометрический подход).
• Стоять на одной ноге (динамично).
• «Длинный мостик» - то есть все больше увеличивать расстояние между стопами и лопатками.