Препараты для лечения суставов - глюкокортикоиды, противовоспалительные

Нестероидные противовоспалительные препараты для лечения суставов

Данной теме уделяется особое внимание, поскольку это очень широко применяемая группа препаратов.

Нет абсолютно "безопасного" НПВП. Даже кратковременный прием НПВП для лечения суставов в низких дозах может приводить к развитию угрожающих побочных реакций. Наиболее частое осложнение на фоне лечения НПВП (4-20% всех больных) - изъязвление верхних отделов ЖКТ, у 1-2% ежегодно - ЖКТ-кровотечения и перфорации и 10% из них умирают.

Для НПВП характерны нарушения функции печени, почек; сердечно-сосудистые; изменения крови и тяжелые кожные реакции, у пожилых больных часто отмечаются головокружение, утомляемость. Они напрямую связаны с основным механизмом действия НПВП, а именно подавлением ЦОГ-1-зависимого синтеза ПГ.

Безопасность нестероидных противовоспалительных препаратов. Таблица 20.

Факторы риска возникновения побочных реакций НПВП:

Для снижения частоты и интенсивности побочных реакций при применении НПВП предложены следующие принципы:

• по возможности назначение анальгетиков (парацетамол), либо наименее токсичного препарата (короткодействующих);
• назначение минимально эффективной дозы НПВП, проводя титрование доз;
• регулярно контролировать эффективность терапии;
• назначать НПВП для лечения суставов в соответствии с суточным ритмом болей и утренней скованности;
• комбинировать НПВП с простыми анальгетиками(кетанов), но не назначать одновременно два НПВП независимо от пути введения.
• использование препаратов с потенциально меньшим риском (ибупрофен, этодолак, неацетилированные салицилаты), лучше - ингибиторов ЦОГ-2 (целекоксиб и др.).

Показания для назначения ингибиторов ЦОГ-2:

• при необходимости длительного приема НПВП в максимально рекомендуемых дозах;
• возраст пациентов старше 65 лет;
• наличие язвенных осложнений ЖКТ в анамнезе;
• прием лекарственных препаратов, увеличивающих риск осложнений (ГК, антикоагулянты);
• наличие тяжелых сопутствующих заболеваний.

Побочные эффекты НПВП со стороны желудочно-кишечного тракта могут проявляться диспепсией, рефлюкс-эзофагитом, НПВП-гастропатией и гастродуоденальными эрозивно-язвенными поражениями вне зависимости от длительности терапии. Риск ульцерогенеза при приеме НПВП возрастает в 5-15 раз, даже невысоких доз аспирина-кардио.

Риск НПВП-гастропатии более высок при приеме длительно действующих и низкоселективных в отношении ЦОГ-2 препаратов. Применение целекоксиба позволяет в 2,5 - 3 раза снизить риск развития серьезных осложнений со стороны ЖКТ, которые развиваются при приеме других НПВП.

Между клиникой НПВП-повреждений пищеварительного тракта и их эндоскопическими проявлениями нет четкой зависимости. НПВП-индуцированные дуоденальные язвы и эзофагиты обычно вызывают боль в эпигастрии и изжогу, а желудка - протекают бессимптомно.

Препаратами выбора при лечении и профилактике НПВП-гастропатий являются ингибиторы протонной помпы. Данные средства вытеснили Н₂-гистаминблокаторы (низкая эффективность) и мизопростол (неудовлетворительная переносимость). Омепразол, лантопразол назначаются в обычных дозах. Длительность курса лимитируется клиникой гастропатии и сроками приема НПВП. Омепразол - высокобезопасный препарат для лечения суставов, и в обычных дозах его можно принимать длительно.

Тактика ведения больных с риском НПВП-гастропатии

При обнаружении язвенного поражения ЖКТ решается вопрос о прерывания лечения НПВП. Их отмена, хотя и не приводит к "излечиванию" НПВП-гастропатии, повышает эффективность противоязвенной терапии и снижает риск рецидивирования.

При невозможности прервать лечение максимально уменьшается доза НПВП, переходят на более безопасный препарат (ингибиторы ЦОГ-2), или на простые анальгетики (парацетамол).

При РА потребность в НПВП можно уменьшить путем назначения низких доз ГК или оптимизацией "базисной" терапии.

Сердечно-сосудистая система и почки могут страдать при приеме любых НПВП с такой же частотой, как и ЖКТ. Их риск особенно высок у лиц пожилого возраста (при доклинической сердечной или почечной недостаточности) или имеющих соответствующие сопутствующие заболевания. НПВП (включая низкие дозы ацетилсалициловой кислоты) снижают эффективность ингибиторов АПФ, Диуретиков, (3 - блокаторов, негативно влияют на выживаемость пациентов с сердечной недостаточностью. Прием НПВП приводит к повышению АД, в основном диастолического, в том числе у лиц без артериальной гипертензии. Целекоксиб (Ранеелеке) в меньшей степени вызывает дестабилизацию АД у пациентов с артериальной гипертензией, чем «стандартные» НПВП.

Отсюда следует вывод: применение любых НПВП у пациентов с кардиоваскулярными заболеваниями и патологией почек должно проводиться с особой осторожностью.

НПВП могут вызывать необратимое снижение клубочковой фильтрации, вплоть до развития острого нефрита и почечной недостаточности. Доказан риск применения НПВП при почечной недостаточности, что требует ограничения продолжительности приема и снижения суточной дозы этих препаратов. Особенно неблагоприятно влияет на почки индометацин.

Проблема кардиоваскулярной безопасности НПВП особенно актуальна при ревматических заболеваниях, при которых системный воспалительный процесс ассоциируется с увеличением риска инфаркта миокарда и инсульта независимо от факторов атеротромбоза. Внимание к этой проблеме возросло в связи с результатами исследования VIGOR, где продемонстрирована более высокая частота развития инфаркта миокарда у пациентов с РА, получавших рофекоксиб, по сравнению с напроксеном.

Популяционные исследования выявили увеличение риска инфаркта миокарда при использовании рофекоксиба у пожилых больных, при этом у пациентов, получавших целекоксиб, низкие дозы аспирина и другие НПВП не было отмечено увеличения риска (Solomon DH et al. Ciculation.2004; Barclay L. Ann Intern Med, 2005).

Сочетанное применение НПВП и ацетилсалициловой кислоты. По данным последних исследований уменьшение частоты ЖКТ-побочных эффектов при лечении высокоселективным ЦОГ-2 ингибитором целекоксибом (ранселексом) выявлено только у пациентов, не получавших аспирин. Частота тяжелых гастроэнтерологических осложнений у пациентов, получавших низкие дозы аспирина, была на 51% меньше на фоне приема целекоксиба (Ранселекса), чем других НПВП. Некоторые НПВП, например, ибупрофен и индометацин, «отменяют» «антитромботический» эффект низких доз аспирина, в то время как другие (кетопрофен, диклофенак, селективные ингибиторы ЦОГ-2) не проявляют этот эффект.

В настоящее время признано, что пациентам, имеющим кардиоваскулярные факторы риска, на фоне приема НПВП (независимо от их ЦОГ селективности) необходимы низкие дозы ацетилсалициловой кислоты 75-100 мг/сутки. Наиболее оптимальными препаратами у пациентов, принимающих низкие дозы ацетилсалициловой кислоты, являются специфические ингибиторы ЦОГ-2.

Патология легких. Примерно у 10-20% пациентов, страдающих бронхиальной астмой, наблюдается гиперчувствительность к ацетилсалициловой кислоте и НПВП. Ингибиторы ЦОГ-2 (особенно целекоксиб) не обладают перекрестной реактивностью с ацетилсалициловой кислотой и НПВП в отношении индукции обострения астмы и являются препаратами «выбора» у этой категории пациентов.

Репарация переломов. НПВП оказывают негативное влияние на консолидацию переломов у животных. Это привлекло внимание к проблеме рациональной анальгезии и пациентов с переломами костей, в том числе остеопоретических. Клинические данные по этой проблеме немногочисленны. Предварительные результаты свидетельствуют о негативном влиянии «стандартных» НПВП на заживление переломов позвоночника и об отсутствии такового у ингибиторов ЦОГ-2.

Особенности применения НПВП при некоторых заболеваниях

Подагра - ее наличие требует учета негативного влияния НПВП на обмен электролитов, задержку жидкости и канальцевый ацидоз, которые содействуют прогрессированию имеющейся почечной патологии. НПВП могут провоцировать задержку уратов. При лечении больных хроническим подагрическим артритом незаменимы НПВП, и наличие нефропатии является важным ограничением их применения. Длительное сочетание НПВП с аллопуринолом снижает метаболизм НПВП в печени.

При подагре можно применять такие препараты:

• арилуксусной кислоты: кетанов, диклофенак натрия;
• индолуксусной кислоты: индометацин, сулиндак (усиливает выведение уратов с мочой);
• целекоксиб (Ранселекс), нимесулид, мелоксикам.

Противопоказаны:

• салицилаты (ацетилсалициловая кислота и др.);
• производные пропионовой кислоты (ибупрофен, напроксен, кетопрофен и т.п.), так как в терапевтических дозах они задерживают выделения уратов почками.

Остеоартроз. В современных рекомендациях (ACR, RCP, EULAR) парацетамол рассматривается как средство первого выбора для обезболивания при OA коленного сустава. В лечении пациентов с OA коленного сустава по эффективности он сравним с ибупрофеном при краткосрочном использовании и почти также эффективен, как напроксен. В случае эффективности лечение суставов парацетамолом должно сохраняться в составе комбинированной терапии на длительное время для адекватного купирования боли. Однако, парацетамол значительно уступает коксибам по воздействию на болевой синдром при одинаковом профиле безопасности (Geba G.P. et al., 2002).

Исследования, сравнивавшие эффективность и профиль безопасности ингибиторов ЦОГ-2 с неселективными НПВП и плацебо, продемонстрировали преимущества ингибиторов ЦОГ-2 перед плацебо в отношении контроля болевого синдрома и равную эффективность в сравнении с неселективными НПВП; в то же время применение ингибиторов ЦОГ-2 обусловливало сокращение до 50% частоты возникновения перфоративных процессов, пептических язв и кровотечений пищеварительного тракта. Результаты рандомизированного контролируемого исследования, сравнивавшего применение целекоксиба, диклофенака и плацебо у 600 пациентов в течение 6 недель свидетельствуют, что оба препарата при отсутствии различий между собой по уменьшению выраженности болевого синдрома значительно превосходили плацебо. Больше осложнений со стороны пищеварительного тракта зарегистрировано в группе диклофенака, в целом лучше переносился целекоксиб (McKennaF. et al., 2001). Таким образом, имеются данные доказательной медицины категории 1А в пользу использования НПВП при лечении пациентов с OA коленных суставов. У пациентов с повышенным риском осложнений со стороны пищеварительного тракта доказательные данные указывают на целесообразность применения либо селективных ингибиторов ЦОГ-2, либо неселективных НПВП в комбинации с гастропротекторными препаратами.

Ревматоидный артрит. Применение НПВП для лечения суставов является методом симптоматической терапии РА. Учитывая длительность применения НПВП у больных РА, возможность развития побочных эффектов, предпочтение отдается селективным ингибиторам ЦОГ-2, особенно у лиц с факторами риска развития осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта. Целекоксиб (Ранселекс) так же эффективен, как и напроксен для лечения суставов, но реже вызывает образование эндоскопически подтвержденных язв желудочно-кишечного тракта.

Глюкокортикоиды для лечения суставов

В 2001 г. в Берлине под эгидой Европейской Антирематической Лиги (EULAR) состоялся первый европейский симпозиум по применению в лечении суставов глюкокортикоидной терапии, на котором был принят консенсус по терминологии и номенклатуре доз и режимов применения ГК (Buttgereit F. et al., 2002). Для использования рекомендован термин «глюкокортикоиды», поскольку он отражает надпочечниковое происхождение этих гормонов и подчеркивает их способность влиять главным образом на метаболизм углеводов. Корректным является и термин «глюкокортикостероиды», однако он реже встречается в публикациях и поэтому является менее предпочтительным к применению. Другие термины имеют слишком широкое трактование (стероиды) или недостаточно точны (кортикостероиды, кортикоиды), поэтому применять их не рекомендуется.

Основным глюкокортикоидом, секретируемым надпочечниками человека, является кортизол. В обычных условиях он выделяется импульсно (8-12 эпизодов в день) с максимумом около 8.00 утра, возвратом к базальному уровню к 12:00 дня и значительными паузами в секреции вечером и в первой половине ночи. Этот циркадный ритм необходимо учитывать при применении глюкокортикоидов. В целях уменьшения угнетения выработки собственных гормонов всю или большую часть дозы экзогенных глюкокортикоидов следует назначать рано утром и завершать прием до полудня.

Применение глюкокортикоидов в ревматологии

Показания для применения препаратов глюкокортикоидов: недостаточная эффективность НПВП, для быстрого купирования острого процесса, для восстановления способности к самообслуживанию, больным с тяжелыми аутоиммунными нарушениями, острыми иммунными кризами.

Прямые показания к применению системных глюкокортикоидов в ревматологии:

• Миокардиты (тяжелые формы, с аллергическим компонентом);
• PA: III степени активности, особенно с системными проявлениями, при неэффективности других видов лечения при I-II степени активности;
• Острая ревматическая лихорадка, СКВ, дерматомиозит, узелковый периартериит, системная склеродермия при остром, подостром течении и обострении хронического течения II-III степени активности, с активным суставным синдромом, поражением центральной нервной системы, поражении почек, легких, миозите.
• Системные васкулиты.

Побочные эффекты глюкокортикоидов

Побочные эффекты глюкокортикоидов широко известны. По последним данным, при применении при лечении ревматических заболеваний глюкокортикоидов риск развития побочных эффектов по сравнению с эффективностью был оценен как приемлемый не только при краткосрочном, но и при длительном применении. Известно, что осложнения глюкокортикоидной терапии зависят от дозы, однако отмечаются уже при дозах ниже 15 мг/сут. Так, потеря костной массы в позвоночнике наблюдается даже при применении преднизолона в суточной дозе 7,5 мг и наиболее быстро развивается в течение первого года лечения.

Другие побочные эффекты от глюкокортикоидов, включая повышенную восприимчивость к инфекции, нарушения толерантности к глюкозе, атрофию кожи, формирование катаракты и миопатии, могут возникать у больных, принимающих глюкокортикоиды в относительно низких дозах в течение нескольких лет.

Разновидности глюкокортикоидов по длительности действия

• короткого действия: кортизон, гидрокортизон;
• среднего: преднизолон, метилпреднизолон (метипред, солумедрол и др.), триамцинолон;
• длительного: дексаметазон, бетаметазон.

Преднизолон и метилпреднизолон - применение в лечении суставов

В отличие от препаратов длительного применения они не оказывают постоянного угнетения коры надпочечников, по сравнению с короткодействующими - не дают ей "отдыха", а действуют постоянно, ровно.

Наиболее безопасный и эффективный препарат для длительного применения - метилпреднизолон: в меньшей мере, чем преднизолон, вызывает атрофию кожи, мышц, ОП, лучше переносится, обладает на 20% большим противовоспалительным эффектом, сравнительно редкими и не тяжелыми побочными эффектами. Показан для терапии больных с нестабильной психикой, избыточной массой тела, склонностью к ЖКТ-заболеваниям, атрофией мышц, рефрактерностью к преднизолону.

Таблица 1 - Стандартизированная номенклатура доз ГК (рекомендации Европейского консенсуса по ГК-терапии, 2001)

*СЗСТ - системные заболевания соединительной ткани.

Наиболее частыми побочными эффектами при применении триамцинолона являются амиотрофия, кушингоид и психические нарушения. Применение дексаметазона и бетаметазона в большей степени способствует увеличению массы тела, повышению АД, развитию ОП, пептической язвы и кожных осложнений (экхимозы, стрии, угри, гирсутизм). Кроме того, дексаметазон противопоказан больным с повышенным риском инфекционных осложнений.

Дозы и способы применения системных глюкокортикоидов

Для унификации представления о дозе различных препаратов Европейский симпозиум по глюкокортикоидной терапии рекомендовал выражать ее в миллиграммах преднизонового эквивалента. Эти данные примерно соответствуют: преднизолон - 5 мг, метилпреднизолон - 4 мг, триамцинолон - 4 мг, дексаметазон - 0,75 мг, бетаметазон - 0,75 мг.

Обычно глюкокортикоидов назначаются в лечебных дозах ежедневно с постепенным снижением дозы до поддерживающей или отмены. Интермиттирующая терапия (прием через день) уменьшает угрозу атрофии коры надпочечников. При этом применение 48-часовой дозы глюкокортикоидов назначают одномоментно утром через день. Однако такой режим зачастую оказывается недостаточно эффективным, поэтому его применяют после подавления активности заболевания на этапе отмены препарата или перехода к применению поддерживающей терапии. По возможности следует проводить циркадную терапию с одноразовым применением глюкокортикоидов в ранние утренние часы. При высокой активности заболевания такой режим неприемлем и суточную дозу делят на 2-3 приема. Целесообразно как можно быстрее переходить на однократный прием всей дозы в утренние часы или на альтернирующий режим.

Контроль осложнений при использовании глюкокортикоидной терапии

При каждом визите больного, длительно получающих глюкокортикоиды, необходим контроль артериального давления, полиурии, полидипсии, отеков, одышки, нарушений зрения, массы тела, состояния психики, нарушений со стороны ЖКТ, выявляются очаги инфекции.

Контроль развития глюкокортикоидов индуцированного ОП - стандарт ведения больных, постоянно принимающих эти препараты. Независимо от наличия дополнительных факторов риска ОП, денситометрию кости рекомендуется проводить раз в год на протяжении всего периода лечения глюкокортикоидами.

Пульс-терапия (ПТ) ревматических заболеваний проводится при высокой и крайне высокой активности заболевания, обычно при наличии системных проявлений. ПТ проводится метилпреднизолоном. Переносимость пульс-терапии является вполне удовлетворительной. Для сведения к минимуму риска развития серьезных осложнений не следует в дни ее проведения применять петлевые диуретики и превышать рекомендуемую скорость внутривенной инфузии (оптимальное время - 30-60 мин).

Основные направления действия местной антиревматической терапии

Местное торможение воспаления: ГК, димексид, в меньшей степени НПВП в виде мазей (особенно в сочетании с димексид), лазерное облучение.

Местная аналгезия: ГК, димексид; в меньшей степени - применение холода.

Повышение биодоступности других лекарств по отношению к данному патологическому очагу: димексид.

Местное улучшение функции: димексид, массаж, лазерное облучение.

Психотерапевтическое действие

Препараты для нанесения на кожу относятся к разряду симптоматических. Они широко применяются благодаря высокой безопасности и доказанной эффективности. При накожном нанесении лекарственных средств концентрация действующего вещества в крови достигает около 5% по сравнению с равными дозами, принятыми внутрь, что исключает системное действие препарата. В тоже время в обрабатываемых тканях концентрация действующего вещества намного выше, что позволяет достичь быстрого эффекта. Данные средства позволяют уменьшить дозы пероральных препаратов. У больных с периодическими болями, число которых значительно, они позволяют достичь клинического эффекта, не прибегая к назначению препаратов внутрь. Локальная терапия обладает высокой безопасностью.

Терапевтический эффект трансдермальных средств определяется:

• Действием основных ингредиентов, содержащихся в лекарственной форме.
• Факт втирания мазей приравнивается к массажу со всеми его положительными эффектами.
• Психотерапевтический эффект: их регулярное применение настраивает больных позитивно, создает уверенность в выздоровлении.

«Малоэффективность» местных средств обычно связана с не соблюдением правил применения; эффективность лечения возрастает при ознакомлении больного с целями и задачами лечения, при составлении плана лечения с его участием.

Данные многих клинических испытаний показали, что оптимальным назначением является 4-х кратное нанесение локального средства в день, при активном воспалении - до 5-6. На область крупных суставов однократно наносится полоска мази длиной 5-10 см, на голеностопный, лучезапястный, локтевой -3-5 см и на область мелких суставов кистей и стоп - 1-2 см. У пожилых лиц проницаемость кожи снижается, что требует, увеличения количества или кратности нанесения препарата.

Трансдермальные средства в ревматологии

По основному действующему ингредиенту, клиническому эффекту, обсуждаемые средства можно сгруппировать следующим образом (см. таблицу).

Диметилсульфоксид широко применяется как обезболивающее средство, как «проводник» других лекарственных препаратов в ткани организма. Но, прежде всего он обладает противовоспалительным, противоотечным, и спазмолитическим свойствами. По способности тормозить воспалительные процессы сравним с НПВП. Основными показаниями для применения диметилсульфоксида является наличие активного воспаления в суставах и мягких тканях, синовитов. Применяют 1-2 раза в день в виде аппликаций 30-50% раствора, в сочетании с гепарином (в концентрации 250 ЕД/мл), анальгином, диклофенаком (0,025г/мл), гидрокортизоном (0,75мг/мл), никотиновой кислотой (0,4мг/мл), при выраженных болях - с лидокаином, прокаином. Клинический эффект может проявиться после 2 аппликации, но обычно после 10-20 процедур.

Таблица 1 - Классификация и показания к применению трансдермальных средств в ревматологии

Примечание: 1 - артрит, синовит; 2 - бурсит, тендинит; 3 - артроз, дегенеративные поражения суставов; 4 - травмы мягких тканей, костей, суставов; 5 - люмбалгии, артралгии, невралгия.

Противовоспалительные препараты для лечения суставов

Диметилсульфоксид - препарат для лечения суставов

Диметилсульфоксид противопоказан у больных с хронической почечной недостаточностью, тяжелой ИБС, глаукомой, катарактой.

Диметилсульфоксид нередко включается в состав мазей. Так, в 100 г капсикама содержится 2,5 г димексида, который в данном случае потенцирует действие других ингредиентов, «проводит» их в ткани. Такая доза димексида недостаточна для проявления его лечебного действия. В 100 г геля долобене содержится 15 г димексида. При рекомендуемой производителем частоте приема - 2-4 раза в день - в тканях создается достаточно высокая концентрация димексида для проявления терапевтического действия данного ингредиента.

Гепарин - препарат для лечения суставов

Основными показаниями к применению этой противовоспалительной мази на основе гепарина являются тромбофлебит, флебит, травмы, тендовагинит. Гепарин при этом усиливает микроциркуляцию, подавляет эффекты провоспалительных цитокинов и пр. У больных с заболеваниями суставов часто наблюдается патология сосудов нижних конечностей. Применение у данных больных средств на основе гепарина позволяет получить дополнительный лечебный эффект. Кроме этого, продемонстрировано взаимное усиление действия гепарина и диметилсульфоксида. Суммарный эффект такого сочетания приводит к выраженному антифлогистическому действию, значительному улучшению микроциркуляции.

В состав долобене, кроме диметилсульфоксида и гепарина, входит декспантенол (пантенол - витамин Н). Последний приводит к снижению раздражения кожи, и таким образом улучшается местная переносимость геля.

Из стручкового перца выделен фермент капсаицин, который исчерпывает запас субстанции Р - эндогенного медиатора боли. В плацебо-контролируемом исследовании капсаицин существенно уменьшал боль в колене, когда его применяли совместно с НПВП.

Рекомендуется начинать лечение суставов 2-4 раза в день с минимальных концентраций препарата для уменьшения риска ожога. Иногда улучшение наступает лишь через 2-4 недели.

Отвлекающие и раздражающие препараты

В состав отвлекающих и раздражающих средств входят многие ингредиенты. Механизм их действия объясняют ослаблением восприятия боли вследствие стимуляции нервных окончаний, стимуляцией образования болеутоляющих веществ типа простагландинов, эндорфинов и энкефалинов. В литературе последних лет нам не удалось обнаружить масштабных исследований, посвященных оценке эффективности данных средств. Клинический опыт убеждает, что данные средства для лечения суставов показаны для устранения болевого синдрома малой и средней интенсивности, чаще при люмбалгии, тораколгии, артралгии, миалгии, не тяжелых травмах. Однако, они малоэффективны для лечения артрозов, синовитов, тендинитов.

Накапливается опыт клинического применения местных хондропротективных средств при OA, других дегенеративных заболеваниях скелета.

Другие препараты и средства для лечения суставов

Препараты для улучшения микроциркуляции и кровообращения при патологии костно-мышечной системы применяются в случаях сочетания артроза (артрита) с варикозной болезнью, выраженной отечности, сопровождающей травму, патологию суставов.

Для повышения эффективности местной терапии предлагается сочетать ее с фонофорезом. Последний способствует большему повышению концентрации действующего вещества в тканях независимо от возраста и нарушений, обусловленных заболеванием. Таким образом, средства для лечения суставов, наносимые на кожу, не относятся к базисным в лечении ревматических заболеваний. Однако, их безопасность и эффективность, доказанная в плацебо-контролируемых исследованиях, позволяет рекомендовать к широкому применению.

При наличии признаков воспаления (синовит, тендинит и т.п.) препаратами для лечения суставов являются средства, содержащие диметилсульфоксид и НПВП.

При сочетании патологии суставов и варикозной болезни вен нижних конечностей, трофических нарушений дополнительный позитивный эффект оказывают средства для лечения суставов, улучшающие кровообращение.

При доминировании в клинике ревматического заболевания болей при отсутствии признаков воспаления препаратами выбора могут быть средства, содержащие капсаицин, эффективны димексид и НПВП.

Хондропротективные средства

Под термином «хондропротекторы» подразумевают группу препаратов, которые способствуют нормальному синтезу протеогликанов и замедляют разрушение хряща. Тонкие механизмы действия хондропротекторов до конца не изучены. Положительное влияние этих препаратов на хрящевую ткань демонстрируют многочисленные исследования.

Терминология и классификация средств, действие которых направлено на восстановление хрящевой ткани, находится на стадии развития.

Наиболее известно следующее подразделение данных препаратов:

• преимущественное действие на хрящ (хондроитина сульфат, гиалган);
• преимущественное действие на субхондральную кость (артрепарон, алфлутоп);
• препараты-мукополисахариды;
• стимуляторы синтеза протеогликанов;
• прочие, в том числе комбинированные препараты;
• к средствам, влияющим только на симптомы заболевания, относятся анальгетики, НПВП, ГК для внутрисуставного введения, а также препараты гиалуроновой кислоты;
• симптоматические препараты немедленного действия, т.е. НПВП;
• препараты, модифицирующие структуру сустава;
• промежуточное положение занимают симптоматические препараты замедленного действия, обладающие действием на боль и функциональное состояние суставов, как НПВП, и некоторыми хондропротективными свойствами.

Единого мнения о воздействии НПВП на гиалиновый хрящ нет. По последним данным, в исследованиях in vitro индометацин и салицилат натрия подавляют синтез компонентов матрикса хряща, а мелоксикам и нимесулид увеличивают синтез компонентов матрикса хряща и предотвращают апоптоз хондроцитов. В клинических исследованиях отрицательное влияние на течение OA подтверждено только для индометацина, в связи с чем он не показан при данном заболевании.

Сведения о хондропротекторах, не вызывающие дискуссии:

• до настоящего времени ни для одного из этих препаратов не подтверждено истинное хондропротективное действие (т.е. способность восстанавливать ткани сустава);
• доказано позитивное влияние данных средств на течение OA - они могут задержать или полностью (на ранних стадиях) снять прогрессирование OA;
• данные средства уменьшают болевой, отечный синдромы, повышают качество жизни больных;
• обладают достаточно высокой степенью безопасности;
• более эффективны на ранних стадиях болезни, при выраженном OA оказывают влияние в основном на хронический синовит, уменьшение боли и увеличение двигательной активности.

Отличительной особенностью большинства препаратов является время наступления эффекта - обычно 2-8 нед от начала терапии, и сохранение эффекта в течение 2-3 мес после прекращения. Эффективность хондропротекторов возрастает при использовании довольно длительных курсов лечения – 4-6 недель, которые должны повторяться 2 раза в год на протяжении нескольких лет.

Препараты, обладающие хондропротективными свойствами

Алфлутоп - экстракт из нескольких видов морских животных, содержит аминокислоты, ионы йода, Mg, Fe, Си, Zn и пр. Приобрел широкую распространенность в Украине, в первую очередь благодаря соотношению стоимость/эффективность. Внутримышечно применяется по 1мл ежедневно, на курс - 20 инъекций, до 3-4 раз в течение года на протяжении нескольких лет.

Гиалуроновая кислота - применяется по 2 мл внутрисуставно 1 раз в неделю 3-5 недель.

Глюкозамин сульфат, хондроитинсульфат заняли ведущие позиции в терапии OA. Глюкозамин сульфат применяется внутрь по 1500 мг/сут 1 раз в день 6 нед. Хондроитинсульфат назначается внутрь по 1,5 г в течение 3 нед, затем до 6 мес - по 1,0 г.

Глюкозамина моносульфат - стимулятор синтеза протеогликанов. Является субстратом синтеза протеогликанов хондроцитами, принимает участие в синтезе глюкуроновой кислоты, угнетает активность металопротеиназ, разрушающих хрящ. Обладает противовоспалительным и хондропротективным действим. Применяется по 1500 мг/сут однократно per os в течении 6 недель.

Диацетилреин - противовоспалительное средство, не воздействует на ЦОГ или липооксигеназу, ингибирует продукцию интерлейкина-1 в хряще, стимулирует синтез протеогликанов и гиалуроновой кислоты. Применяется по 100 мг 2 раза в день 2-3 мес;

Пиасклидин - негидролизирующие соединения из экстрактов сои и авокадо. Снижает продукцию хондроцитами стромелизина, интерлейкина-6, -8 и простагландина Е2. Активно воздействует на боль и ограничение подвижности суставов. Применяется по 300-600мг/сут внутрь 6 мес.

Безрецептурные формы, содержащие хондропротекторы (пищевые добавки). Инолтра включает ряд компонентов, в том числе хондроитин сульфат, глюкозамин сульфат, а также жирные кислоты, оказывающие самостоятельное противовоспалительное действие.