Трепетание предсердий - регулярные сокращения групп миофибрилл предсердий с частотой 250-350 в минуту. В этой статье мы рассмотрим симптомы трепетания предсердий и основные признаки трепетания предсердий у человека.
Причины трепетания предсердий
Причины возникновения признаков трепетания предсердий аналогичны таковым при фибрилляции предсердий. Различают типичное (тип I) и атипичное (тип II) трепетание предсердий. Типичные признаки трепетания предсердий возникает в результате формирования волн re-entry в правом предсердии возле устьев верхней и нижней полых вен. При этом правое предсердие возбуждается циркулярно в направлении против часовой стрелки. При атипичном виде трепетания появляются симптомы активации правого предсердия также циркулярная, но происходит в направлении по часовой стрелке.
Симптомы трепетания предсердий
Жалобы больных, клинические симптомы трепетания предсердий не отличаются от таковых при фибрилляции предсердий. Признаки тромбоэмболических осложнений возникают реже, чем при фибрилляции предсердий.
Признаки трепетания предсердий
Признаки трепетания предсердий наблюдают значительно реже, чем фибрилляцию предсердий. Это связано с тем, что признаки трепетания предсердий - более нестабильный, обычно переходит в фибрилляцию предсердий или синусовый ритм. Признаки трепетания предсердий также могут быть пароксизмальными и хроническими.
Диагностика трепетания предсердий
ЭКГ при трепетании предсердий
Типичное трепетание предсердий характеризуется такими признаками как наличие в отведениях II, III, aVF отрицательных волн F пилообразной формы вместо зубцов Р. Частота этих волн в среднем достигает 300 в минуту. Симптомы атипичного трепетания предсердий на ЭКГ проявляется положительными волнами F в этих же отведениях. При трепетании предсердий обычно наблюдают АВ-проведение 2:1 (2 сокращения предсердий : 1 сокращение желудочков), что соответствует ритму желудочков 150 в минуту. При проведении 4:1 и более имеется более высокая степень АВ-блокады в результате лечения антиаритмическими ЛС или вовлечения АВ-соединения в патологический процесс. Чаще регистрируют признаки нерегулярного проведения импульсов через АВ-соединение, что выражается в нерегулярном ритме сокращения желудочков. Проведение импульсов может быть регулярным, что отражается наличием у больных регулярного пульса (!). При улучшении проведения импульсов через АВ-соединение соотношение частоты сокращения предсердий и частоты сокращения желудочков становится 1:1, что ухудшает самочувствие пациентов. При этом возможно снижение АД вплоть до коллапса и застоя крови в малом круге кровообращения, что может потребовать экстренных мероприятий.
Атриовентиркулярные блокады при трепетании предсердий
АВ-блокада - замедление или прекращение проведения импульса от предсердий к желудочкам. Различают три степени АВ-блокады при трепетании предсердий:
Признаки I степени трепетания предсердий
I степень - удлинение интервала P-R (P-Q) более 200 мс вследствие замедления проведения импульса через АВ-соединение. Причинами и симптомами АВ-блокады I степени могут быть увеличение тонуса парасимпатической нервной системы, приём ЛС (сердечных гликозидов, бета-адреноблокаторов, верапамила, дилтиазема), а также поражения проводящей системы (фиброз, миокардит).
Признаки II степени трепетания предсердий
II степень делится на два типа:
1-й тип трепетания предсердий(тип Мобитца I) характеризуется такими признаками как периодикой Венкебаха - удлинением интервала P-R от сердечного цикла к циклу вплоть до прекращения проведения импульса на желудочки и выпадения комплекса QRS. Причины и симптомы возникновения этого типа АВ-блокады аналогичны таковым при АВ-блокаде I степени. Дополнительно к этиологическим факторам относят инфаркт миокарда нижней стенки левого желудочка.
2-й тип трепетания предсердий(тип Мобитца II) характеризуется такими симптомами как внезапные выпадение комплекса QRS без предшествующего удлинения интервала P-R (при этом интервал P-R может быть как постоянно нормальным по продолжительности, так и постоянно удлинённым более 200 мс). В этом случае блокада обычно возникает ниже АВ-соединения. Наиболее частые причины и признаки этого типа АВ-блокады - инфаркт миокарда нижней стенки левого желудочка, фиброз проводящей системы сердца (болезнь Лева), хирургические вмешательства на сердце. АВ-блокада II степени 2-го типа обычно имеет тенденцию к прогрессированию и переходу в АВ-блокаду III степени.
Признаки III степени трепетания предсердий
III степень АВ-блокады характеризуется признаками отсутствия проведения импульса на желудочки. Ритм желудочкам задаётся из центров автоматизма низшего порядка - желудочков. Частота сокращений желудочков обычно составляет 35-50 в минуту.
При редком ритме сокращения желудочков независимо от степени АВ-блокады (II или III) возможны головокружения и обмороки в результате ухудшения мозгового кровообращения (приступы Морганъи-Адамса-Стокса).
Лечение трепетания предсердий
При симптомах I степени АВ-блокады необходимость в лечении отсутствует. При признаках II степени АВ-блокады 2-го типа, АВ-блокады III степени при наличии симптомов (головокружение, обмороки) показана установка ЭКС.
Внутрижелудочковые блокады при трепетании предсердий
Нарушение проведения импульса по левой или правой ножке пучка Лиса приводит к удлинению интервала QRS. Различают полную (интервал QRS удлиняется более 0,12 с) и неполную (ширина интервала QRS составляет 0,10- 0,12 с) блокаду ножек пучка Хиса. Блокироваться могут также ветви (передняя или задняя) левой ножки пучка Хиса. Кроме того, признаки блокады ножек пучка Хиса могут быть постоянными или преходящими (перемежающимися).
При симптомах полной блокады ножек пучка Хиса вектор QRS обычно ориентирован в направлении участка миокарда, где деполяризация замедлена. Так, при полной блокаде правой ножки пучка Хиса конечный вектор QRS ориентирован вперёд и вправо, что приводит к формированию комплексов типа rSR в отведении Vi и комплексов qRS в отведении V6. При полной блокаде левой ножки пучка Хиса вектор ориентирован влево и назад, что приводит к формированию в отведении Vi комплексов QS и в отведении комплексов, состоящих преимущественно из зубца R.
Признаки полной блокады правой ножки пучка Хиса при трепетании предсердий
Симптомы полной блокады правой ножки пучка Хиса возникают чаще, чем признаки блокады левой. Она может появляться и у здоровых лиц (без заболевания сердца). Причинами и признаками полной блокады правой ножки пучка Хиса могут быть врождённые пороки сердца (например, ДМПП), приобретённые пороки сердца (например, стеноз митрального отверстия), ИБС.
ЭКГ-признаки трепетания предсердий
Полная блокада правой ножки пучка Хиса проявляется следующими признаками:
- Основной признак - ширина комплекса QRS более 0,12 с.
- Трёхфазный комплекс в отведениях Vi-V3 с дискордантными сегментом ST и зубцом Т.
- Дополнительный признак - широкие зубцы S в отведении V6.
Полная блокада левой ножки пучка Хиса при трепетании предсердий
признаки неполной блокады правой ножки пучка Хиса характеризуется комплексами типа rSR' в отведениях Vi- V3 при нормальной длине интервала QRS.
Симптомы полной блокады левой ножки пучка Хиса наиболее часто признак органического поражения сердца. Причинами и признаками её могут быть ИБС, гипертоническая болезнь при длительном течении, пороки аортального клапана, кардиомиопатии. Следует помнить, что внезапное появление блокады левой ножки пучка Хиса может быть одним из проявлений инфаркта миокарда.
- Ширина QRS более 0,12 с.
- Основной признак - широкие зубцы R в отведениях V5, Ve, I, aVL с дискордантными сегментом ST и зубцом Т.
- Низкоамплитудные (невысокие) зубцы R и глубокие зубцы S в отведениях II, III, aVF.
- Дополнительные симптомы - низкоамплитудные (маленькие, могут даже отсутствовать) зубцы R и глубокие зубцы S в отведениях Vi-Vз, сегмент ST в этих отведениях может быть расположен выше изолинии.
Симптомы блокады ветвей левой ножки пучка Хиса при трепетании предсердий
Левая ножка пучка Хиса имеет две ветви. Передняя ветвь, более длинная и тонкая, снабжается кровью из одного сосуда. Задняя ветвь превышает по толщине переднюю, её кровоснабжение осуществляется двумя сосудами. Это объясняет тот факт, что задняя ветвь левой ножки пучка Хиса блокируется реже передней. Причиной и симптомами блокады задней ветви левой пучка Хиса, как правило, выступает выраженная ИБС. Причинами и признаками блокады передней ветви левой ножки пучка Хиса могут быть ИБС, кардиомиопатии, кальцификация аортального клапана, преходящая гиперкалиемия. Изредка блокаду передней ветви левой ножки пучка Хиса обнаруживают в норме. Блокада ветвей левой ножки пучка Хиса обычно не приводит к расширению комплекса QRS, но выражается в резком отклонении электрической оси сердца во фронтальной плоскости.
ЭКГ-признаки блокады передней ветви левой ножки пучка Хиса:
- Основные симптомы - отклонение электрической оси сердца влево (-45° и менее).
- Ширина комплексов QRS менее 0,1 с.
- Дополнительные симптомы - маленькие зубцы R и глубокие зубцы S в отведениях II, III, aVF, маленькие зубцы Q в отведениях I, aVL.
ЭКГ-признаки блокады задней ветви левой ножки пучка Хиса:
- Основные симптомы - отклонение электрической оси сердца вправо (более +120°)
- Ширина комплексов QRS менее 0,10 с.
- Дополнительные симптомы - маленькие зубцы Q и высокие зубцы R в отведениях И, III, aVF, маленькие зубцы R в отведениях I, aVL.
Симптомы комбинированного нарушения проводимости при трепетании предсердий
Признаки нарушения внутрижелудочковой проводимости могут быть комбинированными - в виде двухпучковой блокады. Двухпучковая блокада чаще проявляется в ввде блокады правой ножки и передней ветви левой ножки пучка Хиса. Более редкие симптомы двухпучковой блокады - сочетание блокады правой ножки и задней ветви левой ножки пучка Хиса. Симптомы трёхпучковой блокады - сочетание двухпучковой блокады с неполной АВ-блокадой (I или II степени). По мнению ряда исследователей, к трёхпучковой блокаде следует относить случаи перехода блокады левой ножки в блокаду правой ножки пучка Хиса и обратно (перемежающаяся блокада ножек пучка Хиса). Необходимости в лечении нет.
Симптомы атриовентрикулярной диссоциации при трепетании предсердий
Признаки АВ-диссоциации обычно сопутствуют другим нарушениям ритма сердца и не является самостоятельной патологией. Она возникает при наличии двух независимых водителей ритма сердца: предсердия активируются импульсами из синусового узла, а желудочки - из АВ-соединения или из проводящей системы желудочков. Для АВ-диссоциации характерны сливные комплексы и так называемые желудочковые захваты (как при желудочковой пароксизмальной тахикардии). АВ-диссоциация может возникать в двух ситуациях:
- при выраженной синусовой брадикардии в виде замещающего ритма из АВ-соединения (причинами могут быть ЛС - сердечные гликозиды, бета-адреноблокаторы);
- при увеличении активности нижележащего центра автоматизма (ускоренный эктопический ритм).
Число желудочковых сокращений может быть равным числу сокращений предсердий (изоритмическая АВ-диссоциация).
Лечение атриовентрикулярной диссоциации у взрослых
Необходимо воздействие на причину и признаки, вызвавшие данное нарушение ритма сердца, - устранение брадикардии (отмена сердечных гликозидов, бета-адреноблокаторов или назначение дехолиноблокаторов), подавление эктопического ритма с помощью антиаритмических ЛС.
Причины трепетания желудочков
Трепетание желудочков - синусоидальная или зигзагообразная кривая на ЭКГ с частотой 240-280 в минуту. Фибрилляция желудочков - отсутствие на ЭКГ комплексов QRS и зубцов Т, вместо них наблюдают колебания электрокардиографической кривой с изменчивой амплитудой и периодичностью (хаотичный ритм). При этих нарушениях ритма сердца (трепетание желудочков) происходит остановка кровообращения, поэтому необходима немедленная реанимация.
Причинами трепетания и фибрилляции желудочков могут быть инфаркт миокарда, электролитные нарушения (гипокалиемия), переохлаждение, электротравма, воздействие ЛС. При возникновении трепетания желудочков и фибрилляции желудочков проводят электрическую дефибрилляцию и реанимационные мероприятия. Для предупреждения внезапной смерти, обусловленной пароксизмальной фибрилляцией желудочков, проводят имплантацию кардиовертера-дефибриллятора.
