Это воспаление эндокарда микробной этиологии, ведущее к нарушениям функций и деструкции клапанного аппарата. Различают разные признаки и симптомы инфекционного эндокардита лечение которого можно проводить разными способами. Выделяют виды острого (длительностью от нескольких дней до 1-2 нед) и подострого недуга. В этой статье мы рассмотрим часто встречающиеся и редкие проявления болезни у человека. Кроме того, мы расскажем вам о методах терапии, которые отличаются простотой и эффективностью.
Лечение эндокардита
Антибактериальная терапия
- Этиотропные меры - антибиотикотерапия.
- Назначение препарата, оказывающего бактерицидное действие.
- Создание высокой концентрации антибиотиков в вегетациях.
- Введение антибиотиков внутривенно, длительная антибактериальная терапия при терапии инфекционного эндокардита.
- Соблюдение режима введения антибиотиков для предупреждения рецидива и резистентности микроорганизмов.
- При отсутствии данных о возбудителе инфекции, невозможности его идентификации проводят эмпирическое лечение. При симптомах острой формы эндокардита назначают оксациллин в комбинации с ампициллином (2 г в/в каждые 4 ч) и гентамицином (1,5 мг/кг в/в каждые 8 ч). При подостром недуге для лечения используют следующую комбинацию: ампициллин по 2 г в/в каждые 4 ч в сочетании с гентамицином по 1,5 мг/кг в/в каждые 8 ч.
Основные антибиотики
В зависимости от вида микроорганизма при проявлениях применяют различные антибиотики.
Хирургическое лечение
Несмотря на правильную терапию эндокардита, у 1/3 пациентов с симптомами приходится прибегать к хирургическому лечению (протезирование клапанов и удаление вегетации) независимо от активности инфекционного процесса.
Абсолютные показания для разных видов болезни.
- Нарастание проявлений сердечной недостаточности или её рефрактерность к мерам воздействия.
- Устойчивость к антибактериальному лечению эндокардита в течение 3 нед.
- Абсцессы миокарда, фиброзного клапанного кольца.
- Грибковая инфекция при проявлениях болезни.
- Эндокардит искусственного клапана.
Относительные показания для эндокардита
- Повторные эмболизации вследствие деструкции вегетации.
- Сохранение лихорадки, несмотря на проводимое лечение.
- Увеличение размеров вегетации в ходе терапии.
Диспансеризация и прогноз
Осмотры при эндокардите нужно проводить 1 раз в месяц в течение 6 мес, а затем 2 раза в год с обязательным проведением эхокардиографии.
Без терапии острая форма недуга заканчивается летально в течение 4-6 нед, при подостром течении - через 6 мес. Неблагоприятными прогностическими признаками эндокардита считают следующие:
- Нестрептококковая этиология.
- Наличие сердечной недостаточности при эндокардите.
- Вовлечение аортального клапана.
- Инфекция клапанного протеза при болезни.
- Пожилой возраст.
- Вовлечение фиброзного клапанного кольца или абсцесс миокарда.
У ряда больных возможен рецидив эндокардита с появлением соответствующей симптоматики.
Симптомы инфекционной болезни
Клинические признаки эндокардита обычно развиваются через 2 нед после эпизода бактериемии. Жалобы больных могут быть разнообразными. Наиболее часто беспокоят такие показатели интоксикационного синдрома при эндокардите: лихорадка, озноб, ночная потливость, повышенная утомляемость, анорексия, снижение массы тела, артралгии, миалгии. Развёрнутая клиническая картина инфекционного эндокардита включает повышение температуры тела (субфебрилитет), кожные высыпания, изменения концевых фаланг пальцев (по типу "барабанных палочек") и ногтей (по типу "часовых стёкол"), увеличение селезёнки, поражение почек (протеинурия), артралгии, реже артрит, тромбоэмболии и тромбоваскулиты в различных органах (в частности, в головном мозге), а также анемию, увеличение СОЭ, повышение уровня 7-глобулинов. Кроме того, возможно возникновение разнообразных сердечных и внесердечных симптомов.
Сердечная симптоматика
Шумы недостаточности клапанов при эндокардите возникают в результате деструкции створок, сухожильных нитей или стеноза отверстий из-за обструкции отверстий клапанов вегетациями больших размеров. Появление новых симптомов или изменение характера имевшихся ранее шумов в сердце отмечают у 50% больных эндокардитом, причём значительно реже у пожилых людей. Необходимо учитывать, что шум может отсутствовать в течение длительного времени при наличии др. Кроме того, шума обычно не бывает при поражениях трёхстворчатого клапана. При прогрессировании возможно развитие других осложнений со стороны сердца.
Абсцесс фиброзного кольца
Он при инфекционном эндокардите развивается в результате распространения инфекции со створок и может заканчиваться разрушением фиброзного кольца.
Диффузный миокардит
Диффузный миокардит возникает в результате иммунного васкулита. Помимо сердечной недостаточности, возможны различные аритмии и другие изменения ЭКГ.
Сердечная недостаточность
Частое осложнение эндокардита - симптомы сердечной недостаточности (55-60% больных), которая при острой форме возникает внезапно или значительно усиливается (следствие деструкции створки или отрыва сухожильных нитей). Сердечная недостаточность может появиться и у больных с подострой формой заболевания.
Инфаркт
Признаки инфаркта миокарда могут возникнуть в результате тромбоэмболии венечных артерий. Абсцесс миокарда (септический инфаркт) появляется вследствие мета-стазирования, характеризуется проявлениями, напоминающими инфаркт миокарда.
Внесердечная симптоматика
- Частый спутник эндокардита - иммунопатологические реакции в виде гломерулонефритов, полиартритов, кровоизлияний, пятен Рота (кровоизлияний в сетчатку глаза с белым центром), узелков Ослера (болезненных очагов уплотнения в коже и подкожной клетчатке красноватого цвета, представляющих собой воспалительные инфильтраты, обусловленные поражением мелких сосудов), пятен Джейнуэя (красные пятна или болезненные экхимозы на подошвах и ладонях).
- Пальцы в виде "барабанных палочек" и ногти в виде "часовых стёкол".
- Частый симптом - гепатоспленомегалия и лимфаденопатия.
- Тромбоэмболии, приводящие к инфаркту различных органов (лёгких при правосторонних эндокардитах, головного мозга, почек, селезёнки при левосторонних). Частота их появления при подостром инфекционном эндокардите составляет 12-40%, при острой форме заболевания - 40-60% (инфаркт мозга возникает у 29-50% больных).
- Нагноительные осложнения в виде абсцессов (3-15% больных), микотических аневризм при грибковой этиологии.
- У 20% больных эндокардитом поражается центральная или периферическая нервная система в результате разрыва сосуда или тромбоэмболии, менингита, энцефалита. Описаны случаи эмболических абсцессов мозга и субдуральной эмпиемы. Иногда возникает поражение глаз, связанное с эмболиями, васкулитом сосудов сетчатки, иридоциклитом, панофтальмитом, отёком диска зрительного нерва.
Основные признаки
Характерные воспаления - вегетации при эндокардите, располагающиеся на створках клапанов или на эндокарде свободных стенок сердца.
Патогенетические проявления инфекционного эндокардита
Выделяют следующие наиболее значимые патогенетические симптомы эндокардита:
- Бактериемия, особенно после инвазивно-диагностического и оперативного лечения.
- Метастазы инфекции с возникновением микроабсцессов в различных органах.
- Образование ЦИК (у 95% больных в активную фазу).
- Отложение ЦИК в тканях с развитием гломерулонефрита, артрита, миокардита.
- Тромбоэмболии в различные органы.
В 30-40% случаев симптомы инфекционного эндокардита развивается первично на неизменённых клапанах. Возбудители первичного инфекционного эндокардита обычно более вирулентны (стафилококки, грамотрицательные микроорганизмы), поэтому он хуже поддаётся антибактериальной терапии.
Причины и профилактика
Причиной воспаления эндокарда при инфекционном эндокардите могут быть различные микроорганизмы. Чаще это бактерии, в связи с чем инфекционный эндокардит называют также бактериальным. Стрептококки (прежде всего зеленящий) и стафилококки выступают причиной инфекционного эндокардита более чем в 80% случаев. Другими этиологическими симптомами инфекционного эндокардита могут быть грамотрицательные бактерии рода Haemophilus, Actino-bacillus actinimycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens, Kingella kingae, которые по первым буквам своих названий объединяются общим термином "НАСЕК".
Отмечены особенности клинических симптомов течения и различия в этиологических факторах обычного эндокардита, инфекционного у наркоманов, употребляющих наркотики внутривенно, а также клапанных протезов.
Проведение профилактических мер
При наличии предрасполагающих факторов к развитию инфекционного эндокардита (пороки сердца, протезы клапанов, гипертрофическая кардиомио-патия) рекомендуют проводить профилактику при ситуациях, вызывающих непреходящую бактериемию. При стоматологических и других манипуляциях в ротовой, носовой полостях, среднем ухе, сопровождающихся кровотечением, рекомендуют проводить профилактику гематогенного распространения зеленящего стрептококка для профилактики инфекционного эндокардита. Для этого применяют амоксициллин в дозе 3 г внутрь за 1 ч до вмешательства и 1,5 г через 6 ч после него. При аллергии на пенициллины используют 800 мг эритромицина или 300 мг клиндамицина за 2 ч до процедуры и 50% от первоначальной дозы через 6 ч после неё. При желудочно-кишечных и урологических вмешательствах для лечения проводят профилактику энтерококковой инфекции. С этой целью назначают ампициллин в дозе 2 г в/м или в/в в сочетании с гентамицином в дозе 1,5 мг/кг в/м или в/в и амоксициллин в дозе 1,5 г внутрь.
Инфекционный эндокардит - диагностика
Гемокультура при первых симптомах
Бактериемия подострого эндокардита является постоянной. Количество бактерий в венозной крови составляет от 1 до 200 в 1 мл при подострой форме инфекционного эндокардита. Для выявления бактериемии рекомендуют трижды производить забор венозной крови в объёме 16-20 мл с интервалом 1 ч между первой и последней венепункцией. При выявлении возбудителя необходимо определить его чувствительность к антибиотикам.
Проведение ЭКГ
Могут быть выявлены нарушения проводимости (АВ-блокада, синоатриальная (СА)-блокада) у 4-16% больных. Они возникают в результате симптомов очагового миокардита или абсцесса миокарда на фоне эндокардита. При эмболическом поражении венечных артерий могут быть выявлены инфарктные признаки на ЭКГ.
Эхокардиография при эндокардите
Основной спутник эндокардита - вегетации - выявляют при их размере не менее 4-5 мм. Более чувствительным методом выявления вегетации считают чреспищеводную эхокардиографию. Кроме вегетации, с помощью данного метода можно выявить перфорацию створок, абсцессы, разрыв синуса Вальсальвы. Эхокардиографию используют также для наблюдения за динамикой процесса и эффективностью лечения.
Ранее классическими признаками эндокардита считалась триада: лихорадка, анемия и шум в сердце. В настоящее время данное мнение изменилось. Это связано со своевременной диагностикой и лечением инфекционного эндокардита (до появления выраженной анемии). А также с особенностями клинического течения инфекционного эндокардита.
