Перикард (сердечная сорочка, околосердечная сумка) - оболочка, состоящая из наружного фиброзного слоя (плотной волокнистой соединительной ткани, переходящей в адвентицию крупных сосудов) и внутреннего серозного слоя (покрыт пластом мезотелиальных клеток), окружающая сердце и устье крупных сосудов (аорты, лёгочного ствола, устья полых и лёгочных вен). В этой статье мы рассмотрим симптомы и признаки перикардита разных видов у человека. Не упустите сигналы, которые подает организм!
Важные симптомы
Экссудативный перикардит
Выпот в перикарде при перикардите часто обнаруживают во время рентгенологического (флюорографического) обследования или при проведении эхокардиографии. Наличие проявлений перикардита следует предполагать у больных с опухолями лёгких или грудной клетки, у больных с уремией, при необъяснимой кардиомегалии, необъяснимом увеличении венозного давления.
Констриктивный перикардит
Констриктивному перикардиту лишь изредка могут предшествовать жалобы на признаки, характерные для болезни. Чаще всего больных перикардитом начинают беспокоить одышки при физической нагрузке, повышенная утомляемость, похудание, снижение аппетита. В последующем возникают признаки правожелудочковой сердечной недостаточности: тяжесть и боли в правом подреберье, периферические отёки, асцит.
Проявления сухого перикардита
Часто развитию сухого перикардита предшествует лихорадка или миалгия, после чего возникает основной симптом - боль в грудной клетке. Они часто сохраняются в течение нескольких дней или недель, отчётливо выражены, локализуются за грудиной, иррадиирует в трапециевидные мышцы, руку или обе руки, обычно усиливается при дыхании, кашле, глотании, изменении положения тела. Характерным для боли при сухом перикардите симптомом является её уменьшение в положении сидя и усиление в положении лёжа на спине. Иногда проявление болевого синдрома могут быть постоянным с иррадиацией в руку или обе руки и симулировать тем самым инфаркт миокарда (но антиангинального эффекта от нитроглицерина нет). Боль при перикардите может отсутствовать при постепенном развитии процесса на фоне туберкулёза, опухолевых поражений, уремии, после радиационного облучения. Кроме болевого синдрома, перикардит может сопровождаться дисфагией и одышкой.
Признаки разных типов заболевания
Для острого сухого перикардита они обычно является следствием вирусного воздействия на сердечную сорочку (например, вирусов ECHO, Коксаки). В результате воспаления на париетальном и висцеральном листках откладывается фибрин, препятствующий нормальному скольжению листков относительно друг друга. В последующем возможно образование спаек и вовлечение в процесс поверхностной части миокарда с развитием подострого слипчивого перикардита.
Признаки экссудативного перикардита. В норме между листками перикарда содержится 20-50 мл жидкости для облегчения их скольжения относительно друг друга. Эта жидкость по электролитному и белковому составу соответствует плазме крови. Накопление более 120 мл жидкости приводит к увеличению внутриперикардиального давления, снижению сердечного выброса и артериальной гипотензии при перикардите. Проявления зависят от объёма жидкости, скорости её накопления, особенностей самой оболочки. Если жидкость при проявлениях перикардита накапливается стремительно (особенно при травмах, разрыве сердца), то уже при 200 мл выпота могут возникнуть симптомы тампонады. При медленном накоплении экссудата даже значительно больший его объём (до 1-2 л) может не вызывать клинической симптоматики. Повышение внутриперикардиального давления при скоплении жидкости при перикардите до 5-15 мм рт. ст. считают умеренным, а свыше - выраженным. Изменение диастолического наполнения желудочков вследствие повышения внутриперикардиального давления сопровождается увеличением давления в камерах сердечной мышцы и лёгочной артерии, снижением ударного объёма органа и артериальной гипотензией.
Признаки констриктивного перикардита. При выраженных клинических проявлениях отмечают своеобразный внешний вид пациента: больной худой, живот увеличен. Вынужденное положение (ортопноэ) наблюдают редко. Шейные вены расширены и не спадаются на вдохе. Характерен для перикардита – симп. Куссмауля - набухание шейных вен на вдохе из-за увеличения при этом венозного давления. Имеются асцит, появление которого нередко предшествует появлению отёков на ногах, расширение поверхностных вен живота. Отмечают также артериальную гипотензию.
Причины появления болезни
Причины проявления сухого перикардита - инфекционное или неинфекционное воспаление с отложением на нём фибрина и/или выпотом в полость перикарда. Таким образом, симптомы перикардита могут свидетельствовать о какой-то болезни, диагноз которой установлен, например ХПН или СКВ, тяжёлого инфекционного процесса, и в этом случае причиной "идиопатического", или неспецифического, перикардита выступают вирусы. Изредка в качестве первого основного заболевания (например, туберкулёза, неоплазий, системных заболеваний соединительной ткани) наблюдают именно перикардит, который иногда удаётся установить лишь после длительного наблюдения и динамического обследования в виду отсутствия видимых проявлений.
Констриктивный перикардит может возникнуть после любого поражения. В большинстве случаев он развивается после идиопатического или посттравматического недуга. К более редким причинам возникновения констриктивного перикардита относят опухоли, радиационное облучение, туберкулёз, операции на главной мышце.
После воспалительного или иного процесса в оболочке возникает облитерация полости. В результате этого сердце больного перикардитом оказывается сжатым со всех сторон ригидным утолщённым перикардом, что нарушает диастолическое наполнение желудочков. В результате этих изменений повышается конечное диастолическое давление в обоих желудочках и среднее давление в предсердиях, лёгочных венах и венах большого круга кровообращения, уменьшается ударный объём органа. При этом функция миокарда желудочков может быть сохранена. Дальнейшее сдавление сердца постепенно приводит к повышению давления в венах большого круга кровообращения и развитию застоя с увеличением печени, появлением асцита и отёков на ногах. Симптомы при перикардите асцита может появляться раньше отёков нижних конечностей или одновременно с ними. Это связывают с сужением устьев печёночных вен перикардиальными сращениями или значительным перикардиальным выпотом.
Наиболее частые причины проявления экссудативного перикардита: острый [вирусный (в том числе как вероятная причина при идиопатическом перикардите) или идиопатический], злокачественные опухоли, воздействие радиационного излучения, травма, диффузные заболевания соединительной ткани (СКВ, ревматоидный артрит), постперикардотомный синдром, синдром Дресслера. Любое заболевание, поражающее оболочку, может вызывать признаки скопления жидкости в его полости. Острая тампонада при перикардите может быть обусловлена травмой (в том числе ятрогенной при установке ЭКС), разрывом сердца при инфаркте миокарда или разрывом аорты при расслоении её аневризмы.
Наличие подострой тампонады наиболее часто возникает вследствие вирусного или идиопатического перикардита, при опухолевом поражении, а также уремии. У большинства больных этиологию экссудативной формы установить не удаётся даже на операции.
Как определить сухой перикардит?
Объективное обследование
Осмотр при перикардите позволяет выявить внешние признаки основного заболевания, лихорадку. При пальпации можно определить шум трения перикарда над областью сердечной тупости, однако для его выявления более информативна аускультация. Шум трения при перикардите может состоять из трёх компонентов (систола предсердий - систола желудочков - диастола желудочков), двух компонентов (систола желудочков - диастола желудочков) или только одного компонента (систола желудочков). Его выслушивают между левым краем грудины и верхушкой сердца (часто в области абсолютной тупости), но при обширном поражении его определяют над всей прекардиальной поверхностью. Шум трения у человека с перикардитом лучше выслушивать с помощью фонендоскопа (а не стетоскопа), сильно прижимая его к грудной клетке, в вертикальном положении больного с задержкой дыхания на выдохе. При обширном и выраженном поражении оболочки при признаках перикардита шум хорошо выслушивается и в положении больного лёжа на спине. Шум трения перикарда может изменяться по громкости в течение нескольких часов или дней. Следует помнить, что наличие шума трения перикарда не исключает наличия свободной жидкости в полости перикарда (гидроперикарда).
Лабораторные анализы
Лабораторные данные неспецифичны и зависят от этиологии процесса перикардита. Возможны: лейкоцитоза, сдвиг лейкоцитарной формулы влево и увеличение СОЭ. Повышение активности КФК, ЛДГ, 7-глутамилтранспептидазы, трансаминаз в сыворотке крови чаще связано с сопутствующим поражением поверхностных слоев миокарда. При подозрении на признаки системных заболеваний соединительной ткани определяют ревматоидный фактор, антинуклеарные антитела (AT), уровень комплемента и т.д. При подозрении на туберкулёзный перикардит проводят кожные пробы на туберкулёз.
Проведение ЭКГ
При симптомах острого сухого перикардита на ЭКГ выявляют признаки, характерные для субэпикардиального повреждения миокарда, - подъём сегмента ST выше изолинии в двух или трёх стандартных и в нескольких грудных отведениях. Через несколько дней сегмент ST возвращается к норме и в этих же отведениях могут возникать отрицательные зубцы Т при перикардите. Комплекс QRS при симптомах сухого перикардита не изменяет свою конфигурацию (отличие от инфаркта миокарда). Характерным признаком острого недуга является депрессия сегмента PR (PQ), выявляемая у 80% больных.
Эхокардиография, рентгенография грудной клетки
Изменения при сухом перикардите, как правило, отсутствуют. В редких случаях можно выявить утолщение перикарда или небольшое количество жидкости в полости перикарда при симптомах перикардита.
Диагностирование экссудативного типа болезни
Анамнез и объективное обследование
Постепенное накопление жидкости в полости перикарда не сопровождается какими-либо симптомами перикардита. Объективное обследование обычно малоинформативно, но при накоплении большого количества жидкости можно обнаружить расширение границ относительной сердечной тупости во все стороны, уменьшение и исчезновение верхушечного толчка. Также характерен для перикардита симптом Куссмауля - увеличение набухания шейных вен на вдохе. При симптомах острой тампонады признаки перикардита могут отсутствовать или быть неспецифичными - тяжесть в грудной клетке нарастающая одышка, иногда дисфагия, страх. Затем может возникнуть признаки возбуждения, спутанность сознания. При обследовании человека с перикардитом выявляют признаки набухших шейных вен, тахикардию, одышку, глухость тонов. Перкуторно границы сердца расширены при перикардите. Без неотложного перикардоцентеза больной теряет сознание и погибает.
При симптомах подострой тампонады жалобы больных на признаки перикардита могут быть связаны с основным заболеванием и со сдавлением сердца: при воспалительных недугах заболеванию обычно предшествуют лихорадка, миалгии, артралгии, при опухолевом поражении имеются жалобы, связанные с данным заболеванием. Признак боли в грудной клетке, как правило, отсутствует. Симптом отечности лица и шеи при осмотре. Симптомы перикардита, связанные со сдавлением, бывают следующими: нарастающая одышка, ощущение сдавления грудной клетки, иногда дисфагия, страх. При значительном выпоте во время перикардита могут появиться симптомы, связанные со сдавлением выпотом пищевода, трахеи, лёгких, возвратного гортанного нерва (дисфагия, кашель, одышка, осиплость голоса).
При обследовании при признаках перикардита выявляют увеличенное венозное давление, артериальную гипотензию, тахикардию. Характерен симптом парадоксального пульса: значительное снижение амплитуды пульса при спокойном вдохе или снижение систолического давления при глубоком вдохе более чем на 10 мм рт. ст., что объясняют следующим образом. На вдохе происходит повышение венозного возврата к правому желудочку с некоторым депонированием крови в лёгочном сосудистом русле. При большом перикардиальном выпоте при перикардите на вдохе повышение количества крови в правой половине сердца при невозможности его расширения в пределах перикардиальной сумки приводит к стеснению левого желудочка, что часто сопровождается уменьшением его объёма. Одновременное депонирование крови в лёгких при перикардите снижает приток её к левой половине сердечной мышцы и приводит к дальнейшему снижению объёма левого желудочка и выброса из него крови. Классическим признаком тампонады при перикардите считается триада Бека: расширение шейных вен, артериальная гипотензия и глухие тоны ("малое тихое сердце"). Границы сердечной тупости расширены.
Быстро нарастают признаки застоя в большом круге кровообращения при перикардите: асцит, увеличивается и становится болезненной печень.
Электрокардиограмма
Классические признаки на ЭКГ при перикардите в виде снижения вольтажа комплексов QRS возникают при значительном скоплении жидкости в полости перикарда. На ЭКГ возможны также подъём сегмента ST, признаки перикардита полной электрической альтернации: колебания амплитуды комплекса QRS, зубцов Р и Т (как результат изменения положения сердца в грудной клетке при большом количестве жидкости).
Эхокардиография при первых симптомах
Эхокардиография при перикардите является наиболее специфичным и чувствительным методом диагностики признаков перикардиального выпота. В двухмерном режиме выявляют жидкость в полости перикарда. При её небольшом скоплении возникает "свободное" пространство за задней стенкой левого желудочка. При умеренном скоплении жидкости в полости перикарда при перикардите определяется "свободное" пространство за задней стенкой левого желудочка толщиной более 1 см и появление её в области передней стенки, особенно во время систолы. Значительное количество жидкости в полости перикарда при перикардите характеризуется признаками обнаружения "свободных" пространств вокруг сердца во всех проекциях в обе фазы сердечного цикла.
Эхокардиография выявляет два основных признака тампонады: сдавление правого предсердия и диастолический коллапс правого желудочка. Эти признаки перикардита появляются, когда тампонада становится гемодинамически значимой. Характерным признаком тампонады считают "колеблющееся" вместе с перикардиальной жидкостью. При этом имеется признак расширения нижней полой вены без её спадения на вдохе.
Рентгенологическое исследование
При небольшом и умеренном скоплении жидкости в полости перикарда контуры сердца при перикардите не изменяются. Кардиомегалия возникает при симптомах значительного скопления жидкости в полости перикарда при перикардите. Левый контур сердца может выпрямиться. Иногда сердце принимает треугольную форму, уменьшается его пульсация.
Исследование перикардиальной жидкости
Для уточнения причины появления симптомов гидроперикарда производят пункцию его полости и анализ полученной жидкости (опухолевый характер заболевания, бактерии, грибы). Изучают цитологический состав жидкости, проводят бактериологические исследования, определяют содержание белка и активность ЛДГ. После центрифугирования при перикардите проводят анализ на атипичные клетки. Для дифференциальной диагностики с симптомами ревматического заболевания исследуют полученную жидкость на антинуклеарные AT и LE-клетки. Наличие геморрагического экссудата (характерно для опухолей и туберкулёза) может быть следствием случайного прокола иглой стенки желудочка (кровь из желудочка сворачивается, а из экссудата нет). Возможна биопсия с морфологическим исследованием ткани перикарда при перикардите.
Выявление констриктивного перикардита
Первичны осмотр
Пальпация при симптомах констриктивного перикардита. У 1/3 больных с симптомах перикардита определяют признак парадоксального пульса, характеризующийся снижением наполнения на вдохе в результате снижения систолического АД более чем на 10 мм рт. ст. Область верхушки сердца втягивается во время систолы и выпячивается во время диастолы. Пальпируют признак увеличения печени и селезёнки.
Аускультация сердца при признаках констриктивного перикардита. Тоны сердца могут быть не изменены, при значительной облитерации полости перикарда приглушены. У 1/3 больных с симптомами перикардита в диастолу выслушивается признак перикардиального щелчка в результате резкого прекращения наполнения желудочков в диастолу.
Лабораторные данные
При значительном нарушении функций печени возникают признаки гипоальбуминемии, гипербилирубинемии и других симптомов печёночной недостаточности. Изменения в общем анализе крови зависят от основного заболевания.
ЭКГ и эхокардиография при перикардите
При синусовом ритме отмечают двугорбые зубцы Р. Характерны симптомы перикардита: низкоамплитудные комплексы QRS. В 30-50% случаев при констриктивном перикардите возникает фибрилляция предсердий. Кроме того, характерные признаки: изменение зубцов Т в виде их уплощения или инверсии в нескольких отведениях. При прорастании соединительной ткани в миокард на ЭКГ могут фиксироваться нарушения внутрижелудочковой (в виде блокады правой ножки пучка Хиса) и предсердно-желудочковой (в виде АВ-блокады) проводимости.
Обнаруживают признаки утолщения перикарда при перикардите (два самостоятельных сигнала, соответствующих висцеральному и париетальному листкам перикарда), их сращение, ограничение движения задней стенки левого желудочка, а также участки кальциноза. Функция миокарда левого и правого желудочков в пределах нормы.
Рентген и КТ/МРТ грудной полости
Размеры сердца у больного перикардитом могут быть нормальными или даже уменьшенными. Увеличение сердца возникает в результате признаков утолщения перикарда в сочетании с выпотом в его полость. Левое предсердие выглядит увеличенным у 1/3 больных перикардитом, особенно при возникновении мерцательной аритмии. На рентгенограмме в боковой проекции можно обнаружить кальцификацию перикарда ("панцирное сердце"), которая развивается у 50% больных при длительном течении заболевания.
При констриктивном перикардите обнаруживают признаки кальцинированного или утолщённого перикарда. Исследования перикардита основаны на следующих признаках:
- гепатомегалия, асцит, повышение венозного давления (обычно более 250 мм вод. ст.) при отсутствии явных признаков заболевания сердца и лёгких;
- рассасывание перикардиального выпота при сохраняющемся повышении венозного давления;
- кальцификация перикарда;
- сочетание асцита и высокого венозного давления с нормальными размерами сердца.
Дифференциальную диагностику признаков констриктивного перикардита проводят с циррозом печени, рестриктивной кардиомиопатией, инфильтратавными поражениями миокарда, стенозом трёхстворчатого клапана.
