Поверхностная тупость сердца соответствует той части его передней стенки, которая непосредственно прилегает к грудной клетке и не прикрыта легкими. Она образована правым желудочком. Перкуторный звук в этой области абсолютно тупой. Для определения абсолютной и относительной тупости сердца существуют одни и те же правила.
Разница заключается лишь в том, что в первом случае используют тихую или тишайшую перкуссию. Палец-плессиметр располагают параллельно ожидаемой тупости и ведут перкуссию от границ относительной тупости по направлению к абсолютной, т.е. от притупления перкуторного звука, отмечаемого на границе относительной тупости, до появления абсолютно тупого звука. Порядок перкуссии тот же: сначала перкутируют правую, затем левую и, наконец, верхнюю границу абсолютной тупости сердца.
Как определить тупость сердца?
Определение правой границы абсолютной тупости сердца начинают от правого края грудины (правой границы относительной тупости) и, нанося тихие перкуторные удары, передвигают палец-плессиметр кнутри до появления абсолютно тупого звука. Задержав на этом месте палец-плессиметр, делают отметку по его наружному краю, обращенному к границе относительной тупости. В норме правая граница абсолютной тупости сердца идет по левому краю грудины от IV до VI ребра.
Как определить тупость сердца перкуссией?
При определении левой границы абсолютной тупости сердца перкуссию ведут от левой границы относительной тупости кнутри до появления тупого звука. В норме она совпадает с левой границей относительной тупости или отстоит от нее на 1 – 1,5 см кнутри.
Для нахождения верхней границы абсолютной тупости сердца тихую перкуссию начинают от верхней границы относительной тупости и ведут вниз по левому краю грудины до появления тупого звука. В норме она идет по нижнему краю четвертого реберного хряща у места прикрепления его к краю грудины, затем, образуя плоскую дугу, переходит в левую границу.
Если перкутировать от легких к сердцу, то бывает трудно отграничить абсолютную тупость от относительной. В таких случаях палец-плессиметр ставят в центре абсолютной тупости, а потом передвигают его по направлению к границам относительной тупости (т.е. от тупого звука к притуплённому). Первое присоединение к перкуторному звуку легочного тона укажет на переход из области абсолютной тупости в область относительной.
При этом целесообразно применить тишайшую перкуссию. Палец-плессиметр помещают на перкутируемую поверхность согнутым под прямым углом в первом межфаланговом суставе. Устанавливают его перпендикулярно к перкутируемому участку и по месту сгиба перкутирующим пальцем правой руки производят очень тихие удары.
Увеличение площади абсолютной тупости сердца в физиологических условиях вызывается отодвиганием кнаружи передних краев легких, прикрывающих сердце с обеих сторон. При этом обнажается большая, чем обычно, часть его передней поверхности, соответствующая абсолютной тупости сердца. Это наблюдается при глубоком выдохе, высоком стоянии диафрагмы, наклонении верхней части туловища вперед. Уменьшение абсолютной тупости сердца в физиологических условиях наблюдается при глубоком вдохе.
Границы тупости сердца
Определение границ относительной тупости сердца
Прежде всего следует определить высоту стояния диафрагмы. Различная высота стояния диафрагмы при тупости сердца отражается на размерах сердца и тем самым, на данных перкуссии. Так, при высоком стоянии диафрагмы сердце принимает более горизонтальное положение (так называемое «лежачее» сердце). В этом случае размеры относительной тупости сердца будут несколько большими, чем в норме. При низком стоянии диафрагмы сердце принимает более вертикальное положение, размеры его при перкуссии становятся меньшими.
О высоте стояния правого купола диафрагмы при определении тупости сердца можно косвенно судить на основании определения верхней границы относительной печеночной тупости (или нижней границы правого легкого). С этой целью перкутируют по правой срединно-ключичной или правой парастернальной линии от 3-го межреберья вниз до появления тупого звука. Верхняя граница относительной печеночной тупости (или нижняя граница правого легкого) располагается в норме на уровне 6-го межреберья.
Определение правой границы относительной тупости сердца
После определения нижней границы правого легкого палец-плессиметр поворачивают под прямым углом, ставят на одно ребро выше и начинают вести перкуссию по 4-му межреберью по направлению к правому краю грудины. При этом следят, чтобы перкуторные удары по пальцу-плессиметру не выходили за пределы области межреберья во избежание бокового распространения колебаний по ребру.
Перкутируя по направлению к сердцу, внимательно следят за изменением перкуторного звука, т.е. за переходом ясного легочного звука в притуплённый. На границе притуплённого перкуторного звука делают отметку по наружному краю пальца. Эта отметка и является правой границей относительной тупости сердца. У здорового человека она расположена на 1 – 1,5 см кнаружи от правого края грудины и образована правым предсердием.
Определение левой границы относительной тупости сердца
Прежде чем начинать перкуссию, пальпаторно находят верхушечный толчок, который совпадает с левой границей относительной тупости сердца. Если верхушечный толчок не удается обнаружить, то перкуссию левой границы относительной тупости сердца производят в 5-м межреберье, начиная от средней подмышечной линии.
При этом палец-плессиметр ставят параллельно ожидаемой левой границе и, идя по направлению к сердцу, наносят перкуторные удары средней силы до тех пор, пока не произойдет переход ясного перкуторного звука в притуплённый. Отметку левой границы относительной тупости сердца делают также по наружному краю пальца, обращенному к ясному перкуторному звуку. В норме левая граница относительной тупости сердца находится на 1 – 1,5 см кнутри от срединно-ключичной линии и образуется левым желудочком.
Определение верхней границы относительной тупости сердца
Палец-плессиметр ставят около левого края грудины параллельно ребрам и, начиная от 1-го межреберья, спускаются вниз, нанося при этом перкуторные удары средней силы. При появлении притупления перкуторного звука делают отметку по верхнему краю пальца, обращенному к ясному перкуторному звуку. В норме верхняя граница относительной тупости сердца располагается по верхнему краю III ребра и образуется конусом легочной артерии и ушком левого предсердия. Не доходя до срединно-ключичной линии, верхняя граница относительной тупости сердца поворачивает влево и вниз и переходит в левую границу.
Определение границ сосудистого пучка при тупости сердца
Перкуссия границ сосудистого пучка, основной частью которого является аорта, проводится на уровне рукоятки грудины во втором межреберье справа и слева от ее краев. Перкуссия сосудистого пучка осложнена его расположением за верхней частью грудины, которая при перкуссии сама хорошо звучит и тем самым мешает отличить ясный легочный перкуторный звук от притуплённого, получаемого над сосудистым пучком.
Палец-плессиметр ставят во втором межреберье справа по срединно-ключичной линии параллельно ожидаемой границе и, нанося тихий перкуторный удар, постепенно передвигают его кнутри по направлению к грудине до появления притуплённого звука. Задержав палец на месте получения притупления перкуторного звука, делают отметку карандашом по наружному краю пальца. Затем таким же образом производят тихую перкуссию слева. В норме размер поперечника сосудистого пучка составляет 5 – 6 см.
