Препараты выводящие мочевую кислоту при подагре
Медикаменты для лечения подагры делятся на угнетающие образование мочевой кислоты (урикодепрессивные средства), увеличивающие выведение уратов с мочой (урикозурические), обеспечивающие химический распад уратов (уриколитичсские). Из гипоурикемических препаратов, для лечение подагры медикаментозно, наибольшее распространение получил аллопуринол. Аллопуринол не оказывает обезболивающего действия.
Аллопуринол - препарат выводящий мочевую кислоту при подагре
Лечение подагры медикаментами - снижение концентрации мочевой кислоты в сыворотке крови. По возможности необходимо отменить медикаменты диуретики при лечении подагры в домашних условиях. При сохранении концентрации мочевой кислоты в сыворотке крови выше 420 мкмоль/л и согласии больного на проведение длительного лечения подагры после третьего приступа артрита назначают аллопуринол. При наличии камней в почках, повышенном содержании креатинина в сыворотке крови лечение медикаментом аллопуринолом следует начать немедленно. Лечение должно быть непрерывным и длительным под контролем уровня мочевой кислоты в крови - целевой уровень менее 0,36-0,42 ммоль/л. Контроль уровня мочевой кислоты осуществляют через 1-2 мес. после начала лечения.
Для предотвращения обострения лечение подагры препаратом выводящий мочевую кислоту аллопуринолом до купирования приступа подагры начинать не следует. Начальная доза препарата небольшая - 100-150 мг/сут - с постепенным, в течение 2 нед, увеличением её до терапевтической - 300 мг/сут. Далее, при сохранении эффекта, дозу можно снизить вдвое. Если в течение 2 нед концентрация мочевой кислоты в сыворотке крови не снижается, дозу следует увеличить до 600 мг/сут. При ХПН (концентрация креатинина 160-560 мкмоль/л) дозу препарата уменьшают в 2 раза. При тяжёлой ХПН при лечении подагры эта доза обычно составляет 50-100 мг/сут. При подборе дозы учитывается, что эффект препарата достигается через 7-14 дней.
Приступы подагры при лечении подагры в домашних условиях могут повторяться ещё в течение 2-3 мес после начала лечения медикаментом аллопуринолом, в связи с чем назначают НПВП.
Наиболее частые побочные эффекты при лечении подагры препаратом выводящий мочевую кислоту: сыпь, нарушение функций печени. Редко отмечают угнетение функций костного мозга. Не следует назначать аллопуринол вместе с другим медикаментом, азатиоприном.
При бессимптомной гиперурикемии применение аллопуринола для лечения подагры неэффективно. При этом основным методом лечения служит диетотерапия.
После лечения подагры в течение 10-12 мес. у больных подагрическим артритом исчезает ощущение скованности, прекращаются острые приступы подагры, рассасываются мелкие и уменьшаются в размерах крупные тофусы, улучшается функция почек, могут исчезнуть мелкие конкременты в почках. Если у больного в течение 1 года отсутствовали острые атаки, исчезли тофусы, можно сделать перерыв в приеме медикаменты аллопуринола на 2-3 мес с последующим определением уровня урикемии. При обнаружении повышенного содержания мочевой кислоты лечение аллопуринолом должно быть продолжено. При правильно подобранной дозе препарата выводящего мочевую кислоту и практически постоянном приеме небольших доз этого препарата можно достигнуть полного исчезновения тофусов и подагрических атак в течение многих лет.
Урикозурические медикаменты выводящие мочевую кислоту при подагре
Урикозурические медикаменты (бензбромарон, бензйодарон, пробенецид и др.) способствуют выведению мочевой кислоты с мочой с уменьшением урикемии. Если нет гиперурикозурии (традиционная граница - 700 мг/сут), аллопуринол и урикозурические медикаменты показаны в равной степени. Известно мнение о предпочтительности назначения урикозурических средств пациентам в возрасте до 60 лет для лечения подагры в домашних условиях, при удовлетворительной функции почек и при отсутствии мочекаменной болезни.
Показания к применению урикозурических медикаментов при лечении приступов подагры: гиперурикемия, развившаяся в результате снижения экскреции мочевой кислоты почками (<700-800 мг/сут мочевой кислоты), гиперурикемия при клиренсе креатинина не менее 50 мл/мин, возраст больных до 60 лет.
Противопоказания к лечению подагры препаратами, выводящими мочевую кислоту: мочекаменная болезнь и почечная недостаточность, уролитиазный тип нефропатии. При лечении урикозурическими медикаментами больным подагрой необходимо ежесуточно дополнительно употреблять до 2-3 л жидкости, что противопоказано при артериальной гипертензии и отечном синдроме. В течение первых 1-2 недель после начала приема препаратов у половины больных подагрой обостряется суставной синдром вследствие выхода уратов из тканевых депо.
Медикаменту Бензбромарону, выводящему мочевую кислоту при лечении подагры в домашних условиях уделяется наибольшее внимание, поскольку он не только усиливает выведение уратов почками, но также тормозит синтез пуриновых оснований и всасывание мочевой кислоты из кишечника; дозу медикамента можно не уменьшать при умеренной почечной недостаточности; удобен в применении (доза 100-200 мг/сут принимается однократно); оказывает достаточное действие при неэффективности аллопуринола.
Эффективность медикамента пробенецида уступает бензбромарону и бензйодарону при лечении подагры, побочные реакции - головная боль, тошнота, дерматит, повышение температуры тела, анемия. Медикамент Пробенецид усиливает эффекты коагулянтов. Начальная доза пробенецида - 500-1000 мг/сут, через 2-3 нед ее повышают до 1500-3000 мг. Следует подчеркнуть терапевтическую «узость» показаний и клинических ситуаций к использованию урикозурических медикаментов при лечении подагры в домашних условиях.
При назначении как аллопуринола, так и урикозурических средств следует помнить о двух важных обстоятельствах в лечении подагры:
- Вследствие увеличения выведения мочевой кислоты уже в первые дни применения этих медикаментов повышается риск образования камней и развития уратной нефропатии. В связи с этим необходимо предварительное обследование состояния почек и мочевыводящих путей (креатинин, его клиренс, УЗИ почек), а также исследование рН мочи. Для исследования рН мочи можно использовать бумажные индикаторы, прилагаемые к коммерческим нитратным медикаментом. У пациентов с рН мочи меньше 6 перед назначением данных медикаментов желательно добиться ее ощелачивания путем применения цитратов, бикарбоната натрия при лечении подагры. Эти медикаменты для лечения приступов подагры применяют под постоянным контролем рН мочи, оптимальный уровень которого составляет 6,2-6,6. В целях профилактики камнеобразования необходимо также обильное питье. Превентивные рекомендации выполняются не менее двух месяцев.
- После назначения препаратов выводящий мочевую кислоту для лечения подагры на протяжении 6-12 месяцев повышается риск развития атак подагры. Поэтому рекомендуется не начинать терапию при еще не закончившемся артрите и использовать в течение нескольких месяцев с профилактической целью НПВП.
Противовоспалительные препараты при подагре
Другие медикаменты, для нормализации уровня мочевой кислоты при лечении подагры
В первые недели лечения подагры в домашних условиях медикаментом аллопуринолом, особенно при уролитиазном типе нефропатии, показано назначение препаратов, способствующих растворению мочевой кислоты в моче. Эти медикаменты могут назначаться при всех клинических вариантах подагры.
Растворимость мочевой кислоты в щелочной среде увеличивается, а кристаллизация уратов и оксалатов уменьшается при увеличении цитрата в моче. Поэтому большинство средств, изменяющих рН мочи, содержат лимонную кислоту, калиевые или натриевые соли. К этим противовоспалительным препаратам при подагре относятся:
- уродан (по 1 чайной ложке на 0,5 стакана воды 3-4 раза в день перед сдой);
- магурлит (6-8 г в сутки); уралит (4 мерные ложки 3 раза в день);
- блемарен (2-3 раза в день но 1-2 мерной ложке).
Дозу уриколитических препаратов для лечения подагры подбирают индивидуально под контролем рН мочи (6,2-6,6). Противопоказания к применению противовоспалительных препаратов при подагре: почечная недостаточность, инфекция мочевыводящих путей.
Определенным гипоурикемическим действием обладает фитотерапия при народном лечении подагры: отвары листьев брусники и крапивы двудомной, корневища аира, почек черного тополя, коры вербы, ортосифона, картофельно-сельдерейный отвар, листья эвкалипта и малайское яблоко. В период ремиссии на пораженные суставы прикладывают луковицы позднецвета осеннего, содержащие колхицин и различные масла.
Соляные и радоновые ванны при лечении подагры в домашних условиях предопределяют повышение экскреции мочевой кислоты. Использование сауны приводит к снижению секреции и повышение реабсорбции мочевой кислоты почками, а это часто провоцирует обострение подагры. При этом популярной остается ошибочная мысль про «необходимость вымывать соли уратов» у больных подагрой в сауне.
Лечение поражений почек при подагре с помощью медикаментов
Как правило, уже к началу лечения подагры патологический процесс в почках становится необратимым, а морфологические нарушения наблюдают даже при отсутствии изменений мочи.
Патогенетическое лечение подагрической нефропатии базируется на угнетении синтеза мочевой кислоты. Только длительное и непрерывное лечение позволяет предотвратить развитие нефропатии и может быть средством первичной профилактики поражения почек при лечении подагры в домашних условиях. Считается целесообразным назначение аллопуринола сразу после диагностики подагры.
Целевое давление у больных подагрой с патологией почек - менее 130/80 мм рт.ст., при протеинурии более 1 г/сут - менее 125/75 мм рт.ст.
Артериальная гипертензия значительно ухудшает прогноз подагрической нефропатии. Медикаментами выбора в данном случае являются ингибиторы АПФ (лизиноприл, эналаприл), антагонисты рецепторов ангиотензина II (АРА II) (кандесартан-Кандссар и др.) Антагонисты кальция 1I-III поколений (дилтиазем, амлодипин).
В последнее время у противовоспалительного препарата при подагре группы АРА II выявлена умеренная урикозурическая активность. Последняя объясняется их способностью связываться с транспортными белками эпителия проксимальных канальцев, которые осуществляют обмен мочевой кислоты па лактат или ионы хлора. Блокирование данных транспортных белков сопровождается гиперурикозурией, но не гипоурикемией. Положительным здесь является также то, что АРА II у больных подагрой способны повышать рН мочи. Эффективность этих медикаментов при подагре снижается при сочетании с НПВП.
Бета-адреноблокаторы и тиазидные диуретики (фуросемид, гинотиазид и др.) не применяются ввиду их гиперурикемического эффекта.
Лечение острого подагрического артрита при подагре медикаментами
Для купирования приступа подагры необходимы покой поражённого сустава, прохладные компрессы. Также показано лечение медикаментами.
- Быстрое облегчение при лечении подагры приносит колхицин, принимаемый по 0,5 мг каждый час до стихания проявлений артрита или до появления побочных эффектов (рвоты, поноса), но не более 6-8 мг/сут, препарат принимают в течение не более суток. Рекомендовавшееся ранее поддерживающее лечение колхицином в настоящее время оспаривается ввиду побочных действий препарата (диарея, миелотоксичность).
- НПВС (индометацин, диклофенак натрия, но не салицилаты) применяют обычно в больших дозах и коротким курсом (2-3 дня). Следует соблюдать особую осторожность при сопутствующих заболеваниях печени и почек, особенно у пациентов пожилого возраста.
- Введение глюкокортикоидов в полость сустава соблазнительно быстрым и чётким эффектом, но чревато опасностью нераспознанного септического артрита, дебютировавшего под маской подагры или на её фоне. Кроме того, чрезвычайная болезненность сустава при подагре затрудняет любые манипуляции.
- Урикостатические и урикозурические препараты во время острого приступа подагры не применяют. Любые колебания концентрации мочевой кислоты в крови способны пролонгировать приступ подагры.
Лечение подагры медикаментами в межприступном периоде
При лечении подагры в домашних условиях назначают диету, предполагающую ограничение употребления жиров, алкогольных напитков, сардин, анчоусов, печени, жирного мяса, салата, шпината, бобовых (диета №6). Лекарственное лечение подагры с часто рецидивирующими приступами артрита проводят по следующим программам. При пониженной экскреции уратов, сохранённых функциях почек и отсутствии мочевых камней возможно применение как урикозурических, так и урикостатических средств.
- Наиболее распространённый представитель урикозурических средств (т. е. средств, увеличивающих выведение уратов почками) - пробенецид - назначают по 250 мг 2 раза в день в течение 1 нед, затем по 500 мг 2 раза в день. Однако на фоне применения пробенецида часто развивается резистентность к лечению. Противовоспалительный препарат при подагре не получил широкого распространения в отечественной практике. В последние годы предлагается комбинировать урикозурические средства с урикостатическими (алломарон по 1 таблетке 1 раз в день) при лечении подагры.
- Общепризнанный урикостатический (т.е. уменьшающий образование уратов) медикамент для лечения подагры - аллопуринол. Его назначают в стартовой дозе 100 мг/сут с последующим постепенным увеличением дозы до 300 мг/день за 3-4 нед. Если клубочковая фильтрация снижена до 30-60 мл/мин, доза аллопуринола не превышает 100 мг/сут, а при клубочковой фильтрации 60-90 мл/мин - не выше 200 мг/сут.
- При повышенной экскреции мочевой кислоты с мочой и/или подагрическом поражении почек предпочтение отдают медикаменту аллопуринолу. В первые недели терапии аллопуринолом у таких больных показано применение средств, повышающих растворимость мочевой кислоты в моче (уралит-У). Напротив, одновременное применение средств, снижающих рН мочи, например аммония хлорида или аскорбиновой кислоты, повышает вероятность образования уратных камней при подагре.
- Урикозурические медикаменты при повышенной экскреции мочевой кислоты с мочой и/или подагрическом поражении почек противопоказаны.
- При вторичной подагре на фоне гематологических, онкологических заболеваний в период цитотоксической или лучевой терапии средством выбора при лечении остаётся аллопуринол.
Следует отметить, что лечение подагры противоподагрическими медикаментами назначают при первичной подагре пожизненно, при вторичной - в зависимости от устранимости конкретной провоцирующей ситуации. Перерывы в лечении подагры медикаментами быстро приводят к рецидиву заболевания. В первые недели медикаментозного лечения подагры колебания мочевой кислоты в крови могут спровоцировать развитие артрита, поэтому на начальных этапах терапии целесообразно одновременное назначение колхицина (1,5 мг/сут) или НПВС. Следует предписать больному активный водный режим - потребление жидкости не менее 3 л/сут.
